范雪丽朱冬冬李琳陈曦王永台文星杰马心雨丁文吉
医院耳鼻咽喉头颈外科
[摘要]
本文报道了1例因挖耳勺刺人过深导致镫骨前庭脱位的患者，女,48岁,因鼓膜穿透伤后眩晕伴恶心呕吐1d人院，
结合患者症状体征及影像学检查诊断为外伤性镫骨前庭内脱位(左侧)，予以减轻水肿及抗眩晕、止吐等对症治疗后症状完全缓解。随访3个月无异常。
病例
患者女，48岁，因鼓膜穿透伤后眩星伴恶心呕吐1d于年6月24日到医院耳鼻咽喉头领外科就诊。
患者掏耳时挖耳勺不慎刺入左侧耳道过深后出现剧痛，随即眩晕，不能直立，伴恶心呕吐，活动后上述症状加重，
患者幼时即有左侧听力下降(具体不详)，本次外伤后左侧听力较前无明显变化。
查体:急性病容，神情语明,左耳鼓膜后上象限可见穿孔，周边可见新鲜血痂附着，纯音测听:左耳听力下降,自发性水平向右8%/s眼震;冷热气试验:右耳灌注热气后反应增强，左耳灌注热气后反应略减弱;颞骨CT患侧与正常耳对比:左耳镫骨底板移位至前庭内。
行眼肌源性前庭诱发肌源性电位：检查示双侧不对称比为61.46%，左侧振幅较右侧降低，颈肌源性前庭诱发肌源性电位，检查无明显异常，视频头脉冲试验检查示左侧半规管补偿性扫视。
予以减轻水肿及抗眩晕、止吐等对症治疗后症状逐渐缓解,5d后眩晕及恶心呕吐症状完全消失,行动如常，查体未见明显眼震,3个月后随访:无临床症状，左耳鼓膜完整。
听力较前无明显变化，自发性眼震消失。镫骨前庭脱位罕有发生。
镫骨足板由环状韧带紧密固定在前庭窗上，因此颅骨钝性外伤和气压伤很少能引起其损伤，这种损伤一般来源于鼓膜穿透伤和镫骨手术。镫骨脱位有两种类型，类是镫骨向内移位进人前庭即镫骨前庭内脱位。
另外一类是镫骨环团带撕裂后镫骨脱人鼓室内即铅骨波室外脱位，本病例中，挖耳勺穿透鼓膜后上象限，穿孔恰为镫骨在鼓膜表面投影的位置,外力作用方向向内。
引起镫骨向内侧即前庭移位，在颞骨CT表现为镫骨向内上方部分内置于前庭，与力学方向一致,故诊断为镫骨前庭内脱位。
外伤后立刻或短时期内出现持续性眩晕、眼震和听力下降是外伤性镫骨前庭脱位的典型临床症状。
眩晕的发生主要与外力作用产生的压力波传至颅底，导致镫骨底板活动并压迫卵圆窗引起迷路的震荡性损伤有关。
除此之外，镫骨前庭脱位引起的急性前庭外周损伤导致两侧前庭神经核静息电位非对称，并因此使眼外肌紧张度不平而引起向健侧的自发性眼震，常表现为水平性或水平旋转性，随着病程的进展，自发性眼震逐渐减弱至消失。
讨论
规管低频功能受损可能性大，结合患者眩晕病程较短,考虑为迷路震荡引起的暂时性左侧水平半规管功能异常。该患既往左耳听力下降，外伤后患者自觉无明显听力损失的加重,
我们考虑以下两种可能性:
其一，患者外伤前左侧听力即不佳，因此难以明确辨别出外伤后镫骨前庭脱位导致的听力波动;
其二，患者入院后颞骨CT显示镫骨底板向前庭卵圆窗陷入，而迷路中并无气体存在，考虑卵圆窗膜部受镫骨底板的突然压迫引起迷路震荡并出现前庭相关症状,
但卵圆窗未破裂，因此感音神经性听力无明显变化，且由于镫骨的高度活动性，镫骨部分脱位未影响听骨链传导的完整性，遂该患者听力无明显下降。
镫骨前庭脱位尚无标准统一的治疗方案。曾有作者描述过3例经影像学检查诊断的鼓膜穿透伤后镫骨脱位和/或气迷路的保守治疗，其前庭症状最终恢复且听力有所改善。
这证明通过密切监测听力并在听力水平稳定且前庭症状逐渐改善的情况下进行保守治疗是合理的。一般认为，临床高度怀疑的持续性PLF.应进行手术探查以发现并关闭瘘口，若瘘口位于圆窗水平，则直接封闭瘘口。
耳蜗的进一步损伤、术后眩晕虽缓解,但听力恢复不良以及术后外淋巴管瘘复发或听小骨再次脱位都应在术前被注意到。
镫骨是否摘除尚存在争议，外伤性镫骨前庭脱位是耳科急症，如患者出现严重、持续或进行性的前庭耳蜗症状，即使没有影像学依据,为避免感音神经性听力及前庭功能的进一步恶化，也应积极行鼓室探查术。
温馨提示
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