现病史：1年多前发现右下后牙根尖区囊性肿物，于外院行规范的根管治疗，观察1年后根尖囊肿无明显好转，现来我院进一步治疗。
既往史：否认系统性疾病史，否认药物及食物过敏史。
专科检查：
口外检查：颌面部双侧基本对称，开口型及张口度正常。
口内检查：46/牙合面见大面积充填物，临床牙冠短，剩余牙体组织薄，叩痛（-），无病理性松动，牙龈无明显红肿，未探及明显深牙周袋。
辅助检查：术前院外X线片：46已行根管治疗，根充良好，近中根尖低密度影，边界清新。（抱歉，病人带走术前x线片；本次病例报告未能提供）
CBCT示：46/根管内见高密度充填影，46/近中根根尖区见低密度影，边界清新，大小约12.3*11.1*8.6mm，距下颌神经管和颏孔极近。（见图1）
图1：术前CBCT(矢状向、轴向、冠状向)
诊断：46/根尖囊肿
治疗计划：
方案一：根管再治疗后进一步观察，如根尖低密度影不消退，则再行显微根尖手术
方案二：3D手术导板辅助下，46/根尖囊肿摘除术+显微根尖倒充填术。
患者充分知晓下颌／颏神经损伤等手术风险的前提下，反复权衡利弊后，考虑选择方案二，
治疗步骤如下：
术前设计
结合患牙术前CBCT，数字化设计并打印3D手术导板（见图2-5）
由于患者的前庭沟极浅，故仅标记右下颌骨囊性肿物的“上”、“前”、“后”边界
由于患者前庭沟极浅，无法戴入整个环形的3D打印手术导板，故仅标记右下6根尖囊性肿物的“上”、“前”、“后”边界
手术过程：
消*，铺巾，右下牙槽神经、颊长神经、舌神经阻滞麻醉。显微镜下，44/近中至47/远中翻角形瓣，解剖出颏神经。暴露46根尖周区域，3D手术导板下定位囊肿区域。（见图6）
图6：解剖出颏神经及3D导板下定位囊肿区域
去骨暴露囊肿，摘除囊肿，刮尽囊腔内软组织，冲洗囊腔。（见图7）
图7：手术摘除囊性肿物
46/近中根根尖切除3mm，亚甲蓝根尖断面染色。（见图8）
图8：亚甲蓝根尖断面染色后
根尖超声倒预备MB、ML两根管，干燥，irootBP倒充填。（见图9-10）
图9：MB、ML两根管根尖超声倒预备
图10：MTA根尖倒充填
软组织复位，缝合。术中取出肿物术后送病理检查。
随访情况
术后一周复查(-12-12)
诉右侧颏部感轻度麻木，无其余不适。
口内检查：双侧颌面部对称，无明显肿胀。44/-47/术区创口愈合良好，缝线存。46/叩诊无不适，无病理性松动，未探及明显深牙周袋，牙龈稍水肿。（见图11）
术后病理报告显示：46/符合根尖周囊肿。
图11：术后一周46/口内照
图12：术后一周46/根尖片
局部消*下，拆除缝线，创口冲洗，上药。嘱患牙勿咬硬物。观察右侧颏部轻度麻木情况。
术后一个月复查(-1-17)
诉右侧颏部麻木感较术后明显好转，无其余不适。
检查：双侧颌面部对称，无明显肿胀。46/叩诊无不适，无病理性松动，未探及明显深牙周袋，牙龈无明显红肿。
RVG显示46/倒充填可，近中根根尖低密度影较前影像（.12.12）改建中。（见图13）
图13：术后一个月46/根尖片
嘱勿用患牙咬硬物，继续观察右侧颏部麻木情况。
术后七个月复查（-7-4）
诉右侧颏部麻木感消失，仅偶感不适，无其余不适。
双侧颌面部对称，无明显肿胀。46/叩诊无不适，无病理性松动，未探及明显深牙周袋，牙龈无明显红肿。
辅助检查：RVG显示46/近中根尖周低密度影较前影像（-12-12、-1-17），范围明显缩小。（见图14）
图14：术后七个月46/根尖片
处理：嘱勿用患牙咬硬物，继续观察右侧颏部麻木情况，定期随访患牙情况。
治疗效果对比
术后46/根尖片显示：46/近中根根尖低密度影范围逐渐减小。
术后46/根尖片对比图（a、b、c图时间轴增加）
术后随访口内照
讨论与体会
1.显微根尖手术较传统根尖手术，创伤小；操作视野清晰，因高倍数放大，可清晰分辨组织结构及观察微小解剖细节；操作精准，可精确地完成根尖切除，根尖倒预备及倒充填。（见表1）
表1传统根尖手术与显微根尖手术的比较
手术步骤
传统根尖手术
显微根尖手术
根尖的定位
有时较困难
精确
去骨
多（≥10mm）
少（≤5mm）
牙根表面的观察
不精确
精确
倾斜角度
大（45°）
小（＜10°）
确认峡部
极困难
常规操作
根尖倒预备
不精确
精确
根尖倒充填
银汞
MTA/irootBP等
根尖断面与牙体长轴垂直时，根尖微渗漏最小。因根尖切除断面的角度越大，暴露的牙本质小管越大，根尖微渗漏越大。且根尖断面为0°，有利于根管倒预备及倒充填。（见图15）
图16：传统手术与纤维手术根尖切除角度
A图：根尖切除角度示意图；B图：显微手术根尖切除角度0°；
C图：传统手术根尖切除角度30°；D图：传统手术根尖切除角度45°
2.FrankC.Setzer等通过Meta分析和系统查阅文献，总结出显微根尖手术疗效的成功率明显高于传统根尖手术。-
3.3D打印手术导板广泛运用于正颌手术，种植手术等领域，大幅度提升了手术的精准性。本病例中使用3D打印技术，术前根据CBCT进行数据分析，三维重建病例模型，制作出手术导板，可精准定位囊肿的范围，把控手术入路，减少术中根尖定位的难度，减少神经损伤。
4.本病例术后，患者出现右侧颏部暂时性轻度麻木，主要原因为术中进行了颏神经的解剖及术前CBCT显示囊肿毗邻下牙槽神经管，术后的神经的水肿导致颏部的暂时性麻木。
5.本病例随访时间仍不足，需要继续观察。
欢迎