局限性前列腺癌指肿瘤局限于前列腺，无淋巴结转移或远处转移。而根据EAU指南对前列腺癌风险分组的定义，高危局限性前列腺癌指PSA20ng/mL或GS7（ISUP分级为4/5）或临床分期为cT2c期的疾病。
在刚刚结束的ASCO教育大会上，在一场名为“优化高危局限性前列腺癌的治疗”的专题会议上，来自范德堡大学（VanderbiltUniversity）医学院的KelvinA.Moses医生讨论了高危局限性前列腺癌（PCa）的局部治疗，旨在确定一种高危局限性PCa的初始治疗方式。
对于高危局限性PCa的初始治疗，Moses医生主要讨论了初始根治性前列腺切除术（RP）和初始放疗两种治疗方式。在初始RP中，还讨论了RP和盆腔淋巴结清扫术的作用，以及术后放疗的作用。下面让我们来详细了解一下KelvinA.Moses医生在会上的报告内容。
初始RP
RP作用的确立
Moses医生指出，对于高危局限性PCa，最初，由于不确定是否要对高危局限性PCa患者进行根治性前列腺切除术（RP），因此，患者经常接受雄激素剥夺（ADT）单药治疗、放疗或放疗联合ADT。对RP的担忧包括：手术切缘阳性、手术相关的发病率，以及由于没有进行系统治疗而导致的疾病控制存在局限性。
然而，随着证据的不断积累，RP的作用逐渐得到肯定。目前对于预期寿命至少为5年的患者，NCCN指南推荐进行RP+盆腔淋巴结清扫术（PLND），此外还推荐进行体外放射治疗（EBRT）+ADT；以及体外放射治疗（EBRT）+近距离放射治疗（brachytherapy）+ADT。
Moses医生指出，与最初实践方式相比，高危局限性PCa的最新治疗方式发生了一些变化（即引入了RP等），这可能是由于以下几个因素：
●RP可提供良好、持久的长期癌症特异性生存。据报告，接受RP的高危疾病患者的10年生存率为85-95％。
●除了具有良好的癌症特异性生存，手术还与持久的局部控制有关。
●对于高危和局部晚期前列腺癌，与其它局部治疗或放疗不同，手术可防止发生局部并发症，包括血尿和下尿路梗阻。
●最后，对前列腺样本进行病理学检查可提供重要的预后信息，并为将来的治疗提供依据。尤其是，通过RP可获得准确的病理学分期和病理分级。
RP和盆腔淋巴结清扫术
对于接受RP的高危前列腺癌患者，根据淋巴结受累的风险，NCCN指南建议同时进行盆腔淋巴结清扫术。但是淋巴结清扫术在前列腺癌中的作用，以及合适的清扫范围尚存争议。
关于淋巴结清扫术在前列腺癌中的作用，Moses医生强调了最近发表在《欧洲泌尿外科》上的一篇荟萃分析，该荟萃分析包括3项随机对照试验，4项前瞻性队列研究和59项回顾性队列研究。
在这些研究中，对未进行盆腔淋巴结清扫术与进行任何盆腔淋巴结清扫术的比较显示，两种方法的无生化复发生存的差异很小，且无转移生存、癌症特异性生存或总生存没有差异。但是，接受淋巴结清扫术的患者的淋巴囊肿发生率增加，而尿失禁和勃起功能的结局相似。
关于淋巴结清扫术的合适清扫范围，Moses医生指出，将标准淋巴结清扫术与扩大的淋巴结清扫术进行比较，发现多项研究（包括纳入的唯一一项RCT）在生化复发方面的数据同样无差异。对于无转移生存、癌症特异性生存或总生存等长期结局，目前尚无研究对相关数据进行评估。
总之，扩大淋巴结清扫术与手术时间延长和淋巴囊肿发生率增加相关。然而，基于可获得的预后信息，它仍然是标准实践方式。
RP术后放疗
对于确定接受RP的患者，面临的下一个问题是术后放疗的作用。Moses医生强调了现有的ASTRO/AUA指南，该指南建议，对于精囊浸润、前列腺外扩散或手术切缘阳性的患者，由于根据较老的随机试验显示辅助放疗具有生化复发获益，因此，推荐对这些患者进行辅助放疗。但是，这种方法并未得到广泛使用，Moses医生指出，人们担心辅助放疗存在过度治疗的可能性，且*性较大。
辅助治疗的一种常用替代方法为早期挽救性放疗。最近，关于早期挽救性放疗的随机试验数据已得到发表，数据表明，早期挽救性放疗的结局即使可能没有比辅助放疗更好，但至少与其相当，同时也避免了对许多患者的治疗。
初始放疗
对于考虑接受放疗而不进行RP的患者，Moses医生强调了与此相关的许多因素的作用，包括同时使用ADT、体外放射治疗（EBRT）联合近距离放射治疗（brachytherapy）、全盆腔放疗（wholepelvicradiotherapy）以及大分割放疗（hypofractionation）。
首先，关于同时使用ADT，Moses医生强调了由Bolla医生领导的EORTC试验的重要数据，该试验表明，与单纯放疗相比，接受放疗联合ADT的患者的总生存更好。
Moses医生进一步强调指出，现有数据支持使用更长时间的ADT（18-36个月）。其次，关于EBRT联合近距离放射治疗的作用，Moses医生展示了ASCENDE-RT试验的数据，数据表明，EBRT和近距离放射治疗联合治疗可使患者获得生化方面的获益，但不能显著改善患者总生存。此外，接受联合治疗的患者的*性反应以及患者报告的总体生活质量、患者报告的性功能、和泌尿功能均更差。
接着，Moses医生讨论了全盆腔放疗的作用，他强调了GETUG-01和NRG/RTOG试验的数据，这些数据未能证明该方法可为患者带来明显获益。
最后，他讨论了大分割放疗的作用，重点介绍了HYPRO试验的数据，数据显示，高危患者亚组接受大分割放疗和常规分割放疗的结局相当。此外，大分割放疗还能降低成本和患者负担。在报告最后，Moses医生总结到，对于高危局限性前列腺癌患者，由于无论选择何种初始局部治疗方法，通常都需要采用多种方式进行治疗，因此，应提供以手术和放疗为基础的初始治疗方法。
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