肺结核
专业综合-呼吸系统-肺结核
结核病史呼吸科的重要疾病，但由于抗结核药物的广泛使用，控制情况较好（虽然近些年有反复）。结核病的诊断方法、分型、化学药物治疗均为重点。近几年考题并不算多，但仍要予以一定重视。另外结核的肺外疾病中常见泌尿系结核与骨关节结核，分别在泌尿系统疾病和运动系统疾病中阐述，结核性脑膜炎是儿科的一个重要内容，以上3类不在本节中进行讲解，但注意与本节的联系。
一、病因和发病机制
（一）病因
1.病原体：结核分枝杆菌，抗酸染色（+）；
2.传染源：主要是继发性肺结核痰直接涂片（+）患者；
3.传播方式：空气传播，以飞沫传播为主；
（二）发病机制
1.原发感染→结核免疫（巨噬细胞）、迟发型超敏反应（DTH）→继发感染、继发性肺结核；
2.基本病理变化：炎性渗出、增生、干酪样换死；
3.结合肉芽肿的形成（本质为细胞免疫）：
（1）IL12→CD4+T细胞分化→Th1
（2）Th1→分泌INF-γ→激活巨噬细胞；
（3）巨噬细胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α→淋巴细胞、单核细胞聚集→形成肉芽肿（肉芽肿本身限制结核杆菌扩散，是一种保护机制）；
4.免疫抑制时（如HIV感染者）易患结核病；
二、临床表现
1.病史：结核接触史，结核治疗史；
2.症状：
（1）呼吸系统：咳嗽、咳痰（≥2周）；咯血；呼吸困难；
（2）全身症状：午后潮热、倦怠乏力、盗汗等结核中*症状；
3.体征：
（1）渗出病变或干酪样坏死时有肺实变体征；
（2）较大空洞性病变可在病变部位闻及支气管呼吸音；
（3）较大范围纤维条所形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音等；
（4）结核性胸膜炎有胸腔积液体征；
（5）支气管结结核可有局限性哮鸣音；
4.结核性风湿症：多见于青少年女性，常累及四肢大关节；受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现；
三、辅助检查
1.X线特点：病变好发于上叶尖后段和下叶背段，密度不均，边缘较清楚，变化缓慢，易形成空洞和播散灶；
2.痰结核分支杆菌检查：确诊的主要方法，包括痰涂片（初筛）和痰培养（金标准）；
3.药敏试验；
4.PPD试验：
（1）PPD实验的解读☆：
①硬结平均直径不足5mm为阴性；
②5~9mm为阳性（+）；
③l0~19mm为中度阳性（++）；
④≥20mm为强阳性（+++）；
⑤局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）；
（2）PPD试验阳性的意义☆：
①接种卡介苗后；
②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；
③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；年龄愈小，活动性结核可能性愈大；
④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；
⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染；
⑥非结核分支杆菌感染也可致PPD皮试阳性；
（3）PPD试验阴性的意义☆：
①未感染过结核；
②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）；
③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；
④技术误差或结核菌素失效；
5.纤支镜检；
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断方法：接触史+症状体征+诊断治疗过程；
2.分类诊断（主要依据影像学检查结果）★：
（1）原发性肺结核（原发综合征）：哑铃征；
（2）血行播散型肺结核：
①急性粟粒型肺结核：结节大小、密度、分布“三均匀”；
②亚急性、慢性粟粒型肺结核：结节大小、密度、分布“三不均匀”；
（3）继发性肺结核：
①浸润型肺结核：小片或斑片状阴影，可有融合而形成的空洞；
②空洞型肺结核：多个空腔的虫蚀样空洞、伴周围浸润病变的薄壁空洞、干酪溶解性空洞等；
③结核球：圆形高密度结节影伴卫星灶；
④干酪样肺炎：大叶性密度均匀的磨玻璃样病灶或双肺中下部小叶斑片播散病灶；
⑤纤维空洞型肺结核：肺门抬高、“垂柳征”；
（4）结核性胸膜炎：详见胸腔积液相关内容；
（5）菌阴肺结核；
3.记录方式：分类、病变部位、范围、菌痰情况、化疗史程序书写；
（二）鉴别诊断：肺炎、COPD、支气管扩张症、肺癌（应特别注意鉴别）、肺脓肿、纵膈和肺门疾病、其他疾病等；
五、并发症
1.脓气胸；
2.肺气肿、自发性气胸、肺心病；
3.支气管扩张；
4.肺外结核；
注：注意可以产生空洞（影像学上）的呼吸系统疾病之间的鉴别；
六、治疗与预防
1.治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合；
2.阶段：强化（多为2个月）+巩固（多为4个月）；
3.常用化疗药物：
药名
作用位置
制菌机制
不良反应
异烟肼，H,INH
巨噬细胞内外
DNA合成
周围神经炎、肝功能损害
利福平，R,RFP
巨噬细胞内外
mRNA合成
肝功能损害，尿红
链霉素，S,SM
巨噬细胞外
蛋白合成
听力、前庭损害，肾功能损害
吡嗪酰胺，Z,PZA
巨噬细胞内
吡嗪酸抑菌
高尿酸血症
乙胺丁醇，E,EMB
抑菌
RNA合成
视神经炎
4.其他治疗：
（1）对症治疗：
①小咯血：安慰患者、卧床休息、止血药物；
②大咯血：垂体后叶素、支气管动脉栓塞、引流；
（2）糖皮质激素：在有效抗结核药物治疗下应用，起抗炎抗*作用；
（3）手术治疗：严格内科治疗无效；
执医真题回顾
-2-.女，24岁。近2个月来四肢关节疼痛，伴皮肤结节、红斑。10天前发热（T38℃）、咳嗽，咳少量痰，胸部X线片示右上肺斑片状影伴空洞形成。该患者最可能的诊断是
A.支气管肺癌
B.细菌性肺炎
C.肺囊肿继发感染
D.肺脓肿
E.肺结核
E
本例患者初看像风湿性关节炎，但后有低热+胸片可见斑片状阴影及空洞形成，少量咳嗽咳痰，考虑结核，并且是结核性风湿症。具体见“二、临床表现”。
-2-30．对未接种卡介苗者，结核菌素试验阳性的解释，最准确的是
A．曾感染结核分枝杆菌
B．曾接触肺结核患者
C．处于结核病的活动期
D．体液免疫功能正常
E．已获得对结核感染的免疫力
A
参考“三、辅助检查”中的“PPD试验阳性的意义”。
-2-44．判断肺结核传染性最主要的依据是
A．血沉增快
B．胸部X线片显示空洞性病变
C．结核菌素试验阳性
D．痰涂片找到抗酸杆菌
E．反复痰中带血
D
参考“一、病因和发病机制”。
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