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从20世纪末到21世纪初，闭合式鼻内切口方法的著名倡导者包括ThomasD.Rees博士、D.RalphMillard博士、GeorgeC.Peck博士和JackH.Sheen博士。本文第一作者曾作为ThomasD.Rees博士的学生、助手和同事学习闭合式鼻成形术，同时也深受其他人的影响。
闭合式和开放式鼻成形术之间的主要区别在于：
使用的手术切口和鼻支架结构的暴露方式不同。闭合式鼻成形术可根据需要选用多种切口或组合切口。对于大多数第一次接受鼻成形手术和多数再次接受鼻整形手术的患者。而对于罕见的鼻尖软骨解剖结构异常及二期手术者，开放式鼻成形术式是最佳选择。
体格检查·采集完整病史。
·对整个面部的形状、大小、对称性和比例进行评估，包括颏部。
·触摸鼻尖，评估鼻尖的大小、形状、鼻尖确定点的位置、皮肤质量，特别是皮肤厚度。
·评估鼻基底、鼻翼及与鼻尖和鼻锥体的关系。
·评估鼻小柱，宽度、长度，是否位于中线上、是否正直以及与鼻翼缘的位置关系。
·观察鼻背中线和软骨中部隆起。明确鼻外侧软骨是否有中部隆起，是否吸气时鼻内瓣会后退。
·评估鼻骨长度，骨性锥体宽度，以及鼻外侧软骨与鼻骨的连接方式。
·评估鼻侧面形状、长度、高度、鼻尖突度、鼻根深度和鼻唇角。
·评估面部运动（微笑时的正、侧位）时的鼻部形态，观察鼻基底宽度变化，是否有鼻尖下移和上唇退缩。
·仔细检查鼻中隔、鼻甲、内与外鼻阀。
·拍摄动、静态时的正、侧位、双斜位与仰头位照片。
解剖1.皮肤鼻部皮肤是鼻部最重要的结构之一。鼻部手术的最终效果会受皮肤厚度、质地以及脂肪特性的显著影响。覆盖在软骨与骨性支架表面的皮肤通常薄而松弛，而覆盖在鼻尖的皮肤则较厚，连接也较紧密。薄的皮肤容易收缩，容易随皮下结构的改变产生明显形变。而厚的皮肤，特别是在鼻尖，就较难随软骨结构的改变产生预期的鼻尖形变。
鼻部动脉的来源有两个：
（1）鼻背动脉，为眼动脉的分支，滋养鼻近端、鼻尖的皮肤与皮下组织；（2）面动脉的两条分支，内眦动脉和上唇动脉，两支动脉均供应到鼻尖。
2.鼻尖成对的鼻翼软骨（但不一定对称）的形状决定鼻尖的形态、大小与突度。鼻翼软骨由相连的内侧脚、中脚和外侧脚构成（图37.1）。内侧脚通常包含喇叭状的基板与小柱段两部分。中脚是内侧脚的延续，与外侧脚相接。小柱连接位于鼻底与鼻尖的移行部位。中脚的范围在小柱连接到外侧脚之间。鼻尖确定点，通常在鼻翼软骨中脚与外侧脚的连接处的顶部，是每侧鼻尖的最凸点，可产生外侧的光反射（图37.2）。外侧脚支撑鼻尖的绝大部分，并借鼻外侧软骨附件与梨状孔相连。外侧脚上缘与鼻外侧软骨下缘借悬韧带相互连接。鼻翼软骨外侧脚的下缘、鼻孔槛、膜部中隔与鼻翼组成了外鼻阀（图37.3）。
图37.1鼻部和中隔骨性与软骨性结构示意图。
图37.2标记鼻翼软骨突起最高点的光反射点为鼻尖表现点。
图37.3软骨支架显示了内鼻阀和外鼻阀的位置。
3.鼻尖的构成尽管鼻尖的外形与皮肤厚度等因素有关，但决定外形的关键因素还是双侧鼻翼软骨的形态及其与周围结构的位置关系。术前应全面检查、评估鼻翼软骨内侧脚、中脚和外侧脚的形状、大小、位置关系以及软骨的内在强度。这些解剖结构的单项或多项异常都会导致鼻尖形态异常。如鼻翼软骨内侧脚过长或鼻翼软骨外侧脚与鼻中隔软骨背侧过度发育都会导致鼻尖前突。鼻翼软骨外侧脚过度宽大会引起方鼻畸形，而鼻翼软骨内侧脚间夹角过大也会导致同样畸形。在分析因支撑力不足导致的鼻尖低平时，不同观点所采用的手术修复方法是不同的。单纯切除鼻中隔软骨尾缘向头侧旋转鼻尖，修剪鼻翼软骨头部和缝线贯穿穹窿固定，在内侧脚间和鼻尖放置移植物以增强鼻小柱支撑，这些措施都会缓解不同原因导致的鼻尖低平。
4.鼻外侧软骨鼻外侧软骨及其与鼻中隔的附着构成了鼻中部的软骨穹窿。鼻外侧软骨与鼻翼软骨上缘结合部为卷曲部位。鼻外侧软骨与鼻中隔结合部决定了内鼻阈的夹角（通常为10°~15°）。鼻外侧软骨的头端被鼻骨覆盖几毫米，这对保持鼻中部穹窿非常重要。鼻外侧软骨与鼻骨和鼻中隔的交界部位有一“T”形区，称为“拱石点”。
5.鼻骨鼻骨长短、厚薄不一，与上颌骨额突构成骨性穹窿。鼻骨两侧各一，中线互相衔接，下方与鼻外侧软骨连接，外侧与上颌骨连接，上方与额骨连接，后方与筛骨垂直板连接。鼻骨切开术（图37.4）最好在梨状孔到鼻根之间、沿上颌骨额突移行区的骨质最薄的部位实施。
图37.4鼻骨与软骨支架的位置关系。
6.鼻侧面形态鼻侧面形态（图37.5）取决于骨软骨性穹窿与鼻翼软骨间的位置关系。理解这种位置关系对降低鼻背驼峰（通常是软骨多于鼻骨）非常重要。应根据鼻尖突度、鼻额角和侧面鼻尖上折点综合估算切除量。鼻尖突度是鼻子突出面部的高度，在解剖学上通常定义为从鼻尖到鼻颊部连线最后点的距离。鼻额角为°~°，其位置与深度是判断其是否应被存留、隆起或加深或是否应去除鼻背驼峰的依据。同理，如果鼻尖前突不足，增加鼻尖突度（鼻尖增大，支架移植）也可以减少或影响鼻背驼峰的截骨幅度。
图37.5理想的鼻侧面图。
7.鼻小柱和鼻唇角在侧位，鼻小柱呈现为一个自鼻尖至鼻基底的平缓弯曲的结构，比鼻翼缘略低。在仰头位，理想的鼻小柱长度与鼻尖高度比为2：1（图37.6），鼻小柱的基底部比与鼻尖结合部略宽。在有鼻小柱形态缺陷的患者，人们会发现，伴随着双侧鼻翼夹角增大或变形，鼻小柱与鼻尖长度之间的比例关系变化，这在非洲与亚洲人中比较常见。鼻小柱短缩既可单独发生，也可伴随诸如鼻尖下移等其他畸形一起出现。尽管鼻翼软骨内侧脚、膜部中隔与鼻中隔下缘都对鼻小柱形态构筑产生影响，但矫正鼻小柱短缩的最常用方法依然是通过软骨移植来增加鼻翼软骨内侧脚的支撑力度。相对而言，鼻小柱下垂则通过适度切除鼻中隔软骨下缘或切除鼻翼软骨内侧脚下缘来矫正。
图37.6A-C，支撑物移植后鼻小柱-鼻尖比例得到了改善。
患者可能表现有继发于鼻翼软骨内侧脚过大或过宽导致的鼻小柱基底增宽，这种畸形通常采取直接切除来处理，对于一些不太严重的病例，采取折叠缝合即可缓解。鼻唇角的大小影响鼻小柱的形态。通常男性鼻唇角为90°~95°，女性鼻唇角为90°~°，在某种情况下这个角度决定了鼻尖所需旋转的程度与方向。如果鼻尖过度上翘，就要加长鼻背移植物使鼻尖向下旋转。反之，如果鼻尖过度下垂，斜行切除鼻中隔下缘、横断降鼻中隔肌或在鼻小柱放置支撑物都能改变鼻尖角度并使鼻尖向上旋转。
8.鼻翼形态和鼻翼基底宽度鼻翼形态与鼻翼基底宽度的多样性依赖于患者的种族特征。评估时，一个重要的考量标准是：鼻翼基底宽度应近似于内眦间距。这在检查鼻孔明显外展患者时尤为重要。制订鼻翼切除手术计划必须考虑对称性、患者的种族特征和术后癜痕的位置。一定要避免出现鼻尖与鼻孔不协调。推荐采用保守的切口。
9.歪鼻鼻外形不正主要是由于鼻骨、鼻中隔或鼻尖的软骨存在畸形。术前对鼻背线进行全面检查（图37.7）有助于确定引起偏斜的解剖部位（鼻上、中或下1/3）。鼻背线起始于两眉头下方，两条线平滑地向下弯曲，在内眦平面相互靠近，而后在“拱石点”两条线又逐渐分开，一直延续到鼻尖表现点。根据上述描述，就能明确找到外鼻偏曲发生的部位：非对称性鼻骨骨折可引起鼻上1/3的偏曲；鼻中1/3歪斜需行鼻中隔整形和（或）放置单侧移植物支撑；而鼻下1/3偏曲则需行不对称鼻尖的矫正或鼻前棘重新复位。甚至在并无偏曲的病例，也需根据鼻翼基底宽度与鼻骨位置判断是否有截骨矫正位置关系的必要。通常情况下，鼻基底宽度大于鼻翼宽度的80%，就需要采取截骨方法改善正面形态的比例。
图37.7鼻背线起于眉头下方，延伸至鼻尖定位点。
手术步骤患者仰卧在有弯曲的手术台上，背部抬高，膝部弯曲略低。手臂固定于适当位置。可用喉罩通气的全身麻醉，以防血液进入气管或食管。先铺巾，然后用3.5~4ml的含1：000肾上腺素的1%的利多卡因，从鼻梨状孔外侧基底部（以后的截骨部位）、软骨间进针，沿着鼻背、鼻中隔黏膜和鼻小柱基底做浸润麻醉。用4%的可卡因（或去氧肾上腺素）棉片填塞鼻腔，8~10分钟后开始手术以减少出血。
用双头拉钩将鼻翼缘向上牵拉，暴露鼻翼软骨与鼻外侧软骨间的衔接卷曲部位（图37.8）。将15号刀与黏膜面垂直，沿鼻外侧软骨尾缘由内向外切开（图37.9）。切口应仔细做在鼻外侧软骨尾缘的鼻黏膜面上，不要过于用力牵拉，否则易发生癜痕挛缩。每侧切开黏膜后均将刀横转，在鼻背远端1/3鼻外侧软骨浅面进行横向剥离。然后，用Joseph骨膜剥离器沿骨膜下平面将骨性与软骨性支架表面的被盖软组织掀起（图37.10）。剥离应仅限于鼻背部，以保持软组织与鼻骨外侧的连接。用弯刀顺每侧软骨间切口沿鼻中隔软骨尾端向下做贯通切开（图37.11）。为使膜部中隔和鼻小柱完整，可用两个皮拉钩夹住鼻小柱基底并向尾端牵拉。还可用小Stevens弯剪向下进一步延长贯穿切口，使切口能暴露鼻前棘和降鼻中隔肌。
图37.8软骨间切口，用于截骨和鼻背组织处理的通道。
图37.9软骨间切口应放在鼻内阀处，以防在鼻外瓣部位引起瘢痕挛缩。
图37.10黏软骨膜下与骨膜下背侧剥离。
图37.11贯通切口。
注意力应集中在鼻尖部。多数情况下，鼻尖形态改变会显著影响鼻骨与软骨的变化程度。鼻翼软骨上缘切除最常采用软骨间切口，切除量取决于鼻尖大小、鼻翼软骨强度、皮肤厚度以及手术预期。鼻翼软骨通常保留4~6mm宽。需要强调的是，鼻尖部软骨必须保持足够强度，才能为鼻尖形态提供支撑，才能保护内、外鼻鼻阀的形态与功能。过度切除，尤其是在内、外侧脚结合部切除过多，会造成术后凹陷。同理，鼻翼软骨外侧脚外侧必须保留，在那里切除软骨会导致外侧塌陷。一个软骨间（边缘）切口就足以完成鼻翼软骨在穹窿内部及两侧穹窿间以及整个鼻尖的多种形式的移植。通常在手术最后才放置用于鼻尖塑形与支持的移植物。
术者用双头拉钩牵拉鼻翼最下缘，并用中指按压鼻翼软骨外侧脚浅面的皮肤使外侧脚外翻，以便能轻易地看到鼻翼软骨及其外侧脚。沿着鼻翼软骨的尾部用卡尺标出4~6mm宽的一条，以保证鼻翼软骨头缘切除后可以支撑鼻尖。用15号刀做软骨内切口，切开黏膜与鼻翼软骨（图37.12）。用锋利的小角形手术剪将鼻翼软骨与浅面的软组织和深面的前庭黏膜衬里剥开（图37.13）。实用方法是用单头皮肤拉钩把前庭黏膜从已切开的软骨上分离下来（图37.14）。用小卡尺帮助在鼻翼软骨上做标记，以使鼻翼软骨外侧脚下半的保留部分能两侧对称（图37.15）。
图37.12软骨内切口切除鼻翼软骨的上端。
图37.13从计划切除的鼻翼软骨上缘分离鼻腔衬里。
图37.14鼻翼软骨上端的暴露与切除。
图37.15用卡尺左右测量两侧剩余软骨条，以保证对称切除。
尽管如此，一旦将鼻翼软骨外侧脚头侧部切除，也应立即比较两侧切除部分是否对称。如果两侧软骨形态术前检查一样，那么这两个切除块的大小和形状也应完全相同。在有球形鼻尖和（或）轻度穹窿分离者，或在伴有其他畸形的患者，需要切除更多的外侧脚头侧缘软骨以获得理想的鼻尖形态。经软骨下切口（软骨缘切口）可对整个拱形鼻翼软骨外侧脚（图37.16）和鼻翼软骨内侧脚上部进行手术。鼻翼软骨外侧脚可以在直视下移位、测量与切除，并且可以按希望的鼻尖形态做穹窿园拱内与穹窿间塑形（图37.17A-C；图37.18）。此外，多种方式的软骨移植可经一软骨缘切口进行并可固定在适当位置上（图37.19A，B；图37.20）。
图37.16用于鼻翼软骨外侧脚转移的软骨内（软骨缘）切口。
图37.17A，鼻翼软骨内侧脚上部与外侧脚穹窿的分离与测量。
B，左右两侧鼻翼软骨上缘的对称性切除。
图37.17续C，穹窿内和（或）穹窿间缝合。
D，左侧软骨上部切除。E，左侧穹窿内塑形缝合。
图37.18经穹窿内与穹窿间缝合，球形鼻尖外观立刻改善。
图37.19A，用于鼻尖移植的软骨下缘切口。
图37.19续B，鼻尖移植物做好植入准备。
C，完成鼻尖移植与小柱支撑移植的青年男性，手术前后像。
图37.20两层中隔软骨移植。
尽管消除鼻部驼峰对缺少经验的医生可能也都是最容易的鼻部美容手术，但事实上却需要医生对构成这一特殊鼻部形态的组成结构特点有全面的了解。对于所有鼻外形来说，在减少软骨性穹窿体积、扩大鼻额区面积以及鼻尖突度的量之间存在微妙平衡。正是鼻部形态的突起特征及与其他平面器官存在的明显差异，最终决定患者术后外鼻形态是否自然。术前检查应发现每个角度存在的微小缺陷，然后根据这些存在的缺陷制订手术方案。术中还要在每一步手术步骤完成后及时根据形态变化做进一步检查以获得新的信息。充分松解软骨周边软组织，使用带光源的拉钩进行鼻背直视操作，解剖创面清洁无出血，这些都对术中评判鼻背结构的特点至关重要。此外，鼻部截骨应限制在鼻背，更具体地讲，是在驼峰去除的位置。要使软组织一直附着在鼻骨外侧，这样在外侧截骨过程中万一打碎鼻骨时才能保证在适当位置上有一个将来能支撑鼻骨的结构性支架。去除隆起的鼻背应按部就班地完成。
首先应使用锋利的角形手术剪去除软骨性驼峰（图37.21）。此步操作应仔细实施，以防过多切除鼻外侧软骨与深面黏膜。对于拟在软骨性穹窿做较大范围切除的病例，需要从鼻中隔与鼻外侧软骨上行较大范围鼻腔衬里黏膜松解。多余的软骨性驼峰去除后，应用双侧保护性骨凿（常用宽度为10mm）小心凿除鼻骨驼峰的下端，使鼻背骨质突出部分降低（图37.22）。用骨凿比用骨锉创缘整齐，很少产生碎骨片。用骨钳取出凿掉的鼻骨后，先用锋利的骨锉磨平鼻骨背部创缘，再用细腻骨锉修正创缘使其平滑（图37.23）。术中要经常观察鼻背的侧面轮廓，并根据判断结果及时调整手术步骤，这一环节至关重要。多数情况下，在鼻外侧软骨与鼻骨交汇的位置，常需要对鼻外侧软骨进行反复修剪。
图37.21直视下降低软骨背。
图37.22双侧保护性骨凿去除鼻骨驼峰。
图37.23仔细锉平鼻骨背部。
尽管鼻小柱-鼻翼夹角与鼻唇角在患者间存在明显差异，但一般而言，从正面观察，鼻小柱应略低于鼻翼基底（“飞鸟状”）。如前所述，男性鼻唇角的角度为90°~95°，女性为°~。可将切掉的鼻中隔软骨下端修建成各种形态以适应不同角度的鼻唇角。例如，对于鼻唇角过小与鼻尖下垂的患者，行鼻中隔软骨下端单纯斜形切除，即可将鼻尖向上旋转。手术过程对改善鼻唇角要逐渐进行，分次切除中隔软骨的尾端直到形成满意的鼻唇角（图37.24）。对于外鼻过长而鼻唇角正常的患者，鼻中隔软骨尾端截骨应采用平行切除的方式，这样才能单纯缩短外鼻长度。软骨切除的方式应根据存在的具体畸形特点决定（图37.25）。
图37.24为旋转鼻尖进行的鼻中隔下端切除。
图37.25用于特殊鼻形改变的技术。
在完成中隔软骨尾端切除并已将鼻尖头侧旋转且鼻尖、鼻背定位后再行鼻缩短手术时，要十分慎重。软骨切除要尽量保守，在此部位软骨切除过多可能会产生事与愿违的结果。以单爪拉钩向下牵拉鼻小柱后，再用15号刀就能轻易切除软骨。软骨要沿鼻前棘向背部方向切除，而且鼻中隔角要保持圆钝。切除软骨后，常需切除鼻中隔末端多余的鼻腔黏膜，但切除必须保守。
外鼻偏曲多因鼻中隔软骨畸形所致，鼻中隔软骨的作用就好似鼻骨与鼻背的中央支柱。如果患者存在外鼻偏曲，特别是鼻中线偏斜，一定要在术前对鼻中隔进行全面检查。如果因为外鼻偏曲、气道通畅问题或软骨供区等问题需要对中隔进行手术，手术应安排在鼻尖、鼻背整形已经完成、鼻骨截骨开始前进行。鼻腔填塞物一取出，就能看到鼻中隔，将含止血药的麻醉剂注入黏软骨膜下。如果麻药注射到软骨膜下平面的操作正确，不仅有止血效果，而且有利于软骨膜与软骨的分离。借助鼻镜暴露，用15号刀在鼻中隔软骨下缘游离黏软骨膜瓣（图37.26）。剥离必须在黏软骨膜下层进行，在其他层次操作会造成出血过多和鼻黏膜损伤。鼻中隔软骨呈蓝灰色，这是术中判断剥离层次正确的标志。使用Freer剥离器将黏软骨膜瓣掀到中隔的骨性支撑部位（犁骨和筛骨垂直板）。这样做的好处是，如果需要，可以通过黏软骨膜在靠近鼻中隔软骨与骨性连接处上方的附着点来固定移植物的上端。这样就形成一个黏软骨膜腔，以确保放置其中的移植物上端的稳固。一旦完成双侧黏膜剥离，就可以直接看到鼻中隔的弯曲部位。在制订鼻中隔软骨切除的手术方案时，必须在鼻中隔背部与上方保留8~10mm甚至更宽的L形软骨条。一旦切除鼻中隔软骨，这些保留结构将为鼻背提供有力的支撑。在矫正歪鼻和通畅气道的手术中，切除筛骨垂直板、上颌骨峰或梨骨的情况也很常见。如果没有外鼻的偏曲，软骨切下后可保存起来做移植物用，但切除应限制在规定的软骨范围内。
图37.26A，软骨上附着黏软骨膜的状态。
B，掀起双侧黏软骨膜，鼻中隔软骨暴露后的状态。
在美容性鼻整形中，鼻骨截骨最常用于缩窄宽大的鼻底、矫正鼻背驼峰切除后形成的双侧鼻骨间房顶掀开式畸形以及整复不对称的鼻骨。用骨凿经鼻内或暴露方法截骨是能控制鼻骨截骨程度与长度的最精确方法。用鼻内进路行侧方截骨，既能避免暴露法截骨沿鼻底形成的外部切口瘢痕，又能确定骨凿是否放在梨状孔的理想位置上。截骨完成后，骨折部位出血与鼻黏膜水肿很常见，止血措施可放在手术快结束时再实施。借助鼻镜能直接看到梨状孔基底部。应在手术一开始就在截骨线部位注射麻药。在前庭黏膜上骨凿理想进人点处做一切口，用骨凿剥出一骨膜下隧道。低位水平截骨适用于鼻基底宽和因鼻背驼峰切除后形成双侧鼻骨间窗式分离的病例。采用鼻内进路截骨能准确移动骨凿而避免在非截骨部位造成骨折。由低向高截骨，截骨线起自梨状孔，向上至内眦上方约2mm，适用于鼻基底不宽、鼻骨间“房顶”截除范围不大的病例。用3mm宽的骨凿沿截骨线凿一串孔。助手用锤子敲骨凿时，术者要从外面不断触摸以确认骨凿确实放在鼻梨状三角基底部（图37.27）。水平或由低向高截骨的柔和弧形截骨线是用骨凿在鼻骨内侧由下向上凿出的。截骨一完成，就用拇指和示指小心用力挤压双侧鼻骨，使鼻骨形成没有破碎的青枝性骨折。
图37.27在梨状孔内做小切口，用3mm骨凿沿上颌骨额突移行带的薄骨板截骨。
应用软骨移植隆鼻并非闭合式鼻整形的禁忌。相反，这种闭合式技术适合在所有位置放置软骨移植物，包括鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼和鼻小柱移植。多数情况下，由于采用闭合式手术技术不损伤周围组织，更有利于这些移植物的放置。形成的移植物填塞腔隙小，能确保移植物填放位置准确且不易移动。
例如，片状移植物通过闭合式手术技术就很容易切取与放置。片状移植物通常用于矫正歪鼻、内鼻阀重建、鼻延长、鼻中部膨隆的支撑以及建立完美鼻背正中轮廓线。片状移植物是放在鼻外侧软骨与鼻中隔之间，上端固定在鼻中隔骨软骨结合部上方的黏软骨膜腔内（图37.28和图37.29）。片状移植物下端大部用5.0可吸收线缝合到鼻中隔上。移植物靠近中隔角的部分最具移动性，因此固定好这部分是关键。鼻外侧软骨可与片状移植物和中隔缝合，也可轻轻放在移植物上面（图37.30）。鼻小柱支撑移植物常用于保持鼻尖稳固、鼻尖前突与鼻小柱定位。沿着鼻翼软骨内侧脚下缘做切口。用小角剪分离出内侧脚。再用直Stevens剪刀在内侧脚间从上到下剥出一腔隙。将鼻中隔软骨支撑移植物放在内侧脚间，支点刚好位于上颌骨浅面的上方（图37.31A，B和图37.32）。标准移植物宽为4~5mm，长为22~25mm。当将移植物放入两内侧脚间腔穴后，用4.0的铬化线横穿双侧内侧脚与支撑移植物做褥式缝合固定。然后在鼻中隔下缘与鼻小柱间做第二点缝合，以在愈合早期加强支撑物的稳定性。对于有内侧脚突出和先天性鼻小柱下垂的病例，软骨下缘切口还能用于暴露内侧脚的下缘（图37.33A，B）。通过双侧贯通切口逆行剥离更容易暴露内侧脚基板（图37.34）。修剪内侧脚基板能降低过度前突的鼻尖和（或）缩窄宽大的鼻小柱基底（图37.35）。
图37.28鼻延长，将加长的片状移植物放置到位，即将缝合。
图37.29一位25岁女性患者行鼻翼软骨上缘切除、鼻背降低、鼻中隔下缘缩短、鼻中隔截骨矫直术前术后对比。
图37.29续
图37.30鼻外侧软骨上缘切除、双侧片状软骨移植、鼻背下降和鼻翼软骨上缘切除术后1年。
图37.31A，利用沿鼻小柱边缘的软骨下切口，将支撑移植物放在鼻翼软骨内侧脚间。
B，支撑移植物在内侧脚间的缝合定位。
图37.32一位17岁患者，行鼻外侧软骨上缘切除、鼻背降低、侧方截骨、支撑物鼻尖移植术后1年对比微笑像。
图37.32续
图37.33A，软骨下切口和暴露突出的内侧脚。此切口也可用于放置移植物与内侧脚横切。
B，患者突出的内侧脚切除手术前后对比。
图37.34内侧脚基板切除。
图37.35右侧鼻翼软骨转移与重新定位，上缘切除，鼻背降低，鼻翼软骨基板切除矫正鼻尖前突，侧方截骨与右侧鼻外侧软骨上方软骨覆盖移植术后1年。
图37.35续
图37.35续
一般而言，鼻翼基底切除适用于鼻翼基底宽度大于内眦间距的患者，然而外科医生的审美标准也会对手术标准产生影响。鼻翼基底切除是在鼻孔槛还是在鼻底抑或两者都做部分切除，取决于鼻子的自身状况。一般情况下，切口设计应使瘢痕位于鼻孔槛与鼻底的交界处。标记鼻小柱中线，画出首先要切除的一侧。用卡尺将这侧要切除的组织沿鼻底画线的最内侧点、最外侧点和下点翻转到对侧（图37.36）。如果按解剖标志切除，两侧对称会很困难，但如果按上述方法在两侧做对称性标记，切除就会比较对称。
图37.36为对称切除鼻翼基底形成更为对称的鼻孔，要用卡尺在双侧标出关键点。
图37.36续
在手术结束时应仔细包扎，以使术后结构固定在理想位置上。将Telfa无菌纱布从中间劈开，剪成鼻子大小。吸收面朝向皮肤，以吸收皮肤分泌的油脂，并防止胶带上的黏合剂堵塞毛孔。此点对皮脂分泌旺盛的青少年或油性皮肤的患者特别重要。用一英寸纸带横跨鼻背交叉放在Telfa无菌纱布上，确保皮肤能被看到。第一条纸带刚好放在鼻翼软骨后面，用来标记鼻尖上折点。用半英寸纸带围着鼻尖缠成“环状”，纸带环对鼻翼软骨施以压力，这样不但可以将鼻翼软骨固定于既定位置，还可以减轻鼻尖的肿胀。纸带上涂有Mastisol黏合剂，可将特制的塑料夹板固定在鼻子上。
术后护理患者在生命体征和液体出入量恢复正常后，可以离开门诊恢复室回家。术后医嘱应简单、直接，至少包括：（1）术后眼部冷敷持续48小时，以减少瘀斑和肿胀；（2）平卧，头部抬高两枕高度；（3）术后21天内不要运动或从事重体力劳动，术后6周方可恢复有身体接触的运动；（4）术后最少禁酒3天；（5）术后禁服阿司匹林、萘普生钠或布洛芬类药物，禁用维生素E；（6）术后5天拆除夹板恢复工作。应准备好止痛药（二氢可待因5/mg或类似药物）、治疗术后恶心药物（昂丹司琼4mg或类似药物）和抗感染药（头孢菌素或类似抗菌药物）；应告知患者药物的使用方法。应在术后5~7天随访患者，拆除夹板。（如果术中放置了鼻腔填塞物，应在术后第2天去除。）小心去掉夹板，清除黏合剂，如有血痂，用双氧水清洗。检查是否有血肿和（或）感染的迹象。检查鼻子的对称性与形状变化。嘱患者观察整形后外鼻，并让他了解现在的水肿会在几周内消退，以及1年后消退会更彻底。指导患者用双氧水清洗鼻孔，并在鼻前庭内缝线溶解前涂抹抗生素软膏。术后第7天，患者可用鼻部盐水喷雾器轻轻冲洗鼻子、清理鼻腔。术后2周、6周、6个月、1年随访患者。术后1年拍术后照。
并发症鼻部手术最常见的并发症是出血、气道阻塞和感染。严重鼻部出血可能发生，但较为罕见。在行侧方截骨时，医生必须考虑到凝血功能障碍或损伤鼻背动脉（筛前动脉分支）的风险。术后鼻腔填塞与使用安定可使患者镇静并止住多数出血。但如果存在活动性出血，应毫不犹豫地将患者送回手术室进行彻底止血。如果术中不注意保护鼻内、外瓣，肯定会引起气道梗阻，在手术的每一环节都应加以考虑。在常规开展的美容性鼻成形术的并发症中，感染罕见，特别是在还有皮肤保护的鼻整形病例。单侧或双侧下鼻甲部分切除以及电凝止血术后最易发生感染。针对这些罕见病例推荐全身应用抗生素及抗生素溶液灌洗鼻腔。
图37.37一位女性患者，18岁，鼻背窄，鼻锥体宽，需要双侧片状移植、截骨和上端切除以形成美观鼻背轮廓。
图37.38一位男性患者，43岁，有鼻内瓣功能不全、呼吸困难、鼻翼缘凹陷、鼻唇角过小和鼻尖下垂。行上缘切除、鼻背降低、双侧片状软骨移植、鼻小柱支撑移植及鼻翼软骨外侧脚支撑移植术前后像。
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