作为内科出身的消化内镜医生，听说可通过肠镜治疗阑尾炎，刚开始也是相当震惊的。
但也有一些内镜医师同行不理解为什么要去做这个事情，因为毕竟外科手术切阑尾已经很成熟了。
在一知半解的时候，我也会有这些疑问。难道只为了肚子上不会留下瘢痕，而去开展这方面的手术吗？
这几天，看了相关的文献，内镜医师大咖们已经做了很多相关研究，的确更新了自己的认知。
一阑尾是如何发炎的？阑尾是位于盲肠与回肠之间的一条细长弯曲的盲管，在腹部的右下方。关于急性阑尾炎的发病机制有以下几种学说：(1)神经反射学说，认为神经调节的失调导致阑尾壁肌肉和血管的反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和血供障碍、随之出现细菌感染。(2)阑尾腔梗阻学说，认为阑尾腔机械性完全或不完全性梗阻，导致腔内压力增高，影响阑尾壁血运障碍，继而发生细菌感染。(3)细菌感染学说，认为阑尾本身是污染脏器，当黏膜局部受损，局部细菌即可侵入阑尾壁发生感染;阑尾外感染细菌经血流循环到达阑尾而继发感染。二阑尾真的无用吗？阑尾or烂尾？对于外科切除治疗急性阑尾炎仍存在争议，因为阑尾具有丰富的淋巴组织，参与机体的免疫，有研究证明阑尾切除术后病人结肠肿瘤的发病率较正常人增高14%。阑尾还可分泌多种消化酶以及促进肠道蠕动的激素，并能调节肠道菌群平衡。医学的认知是不断扩展的，目前虽然我们还不能清晰的知道阑尾的作用，但是谁都不想轻易地做一次外科手术。所以我们应该严格把握阑尾切除指征，勿轻易行外科手术切除。三内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)的发展内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopicretrogradeappendicitistherapy，ERAT)是受到ERCP技术的启发而提出的，根据阑尾炎的阑尾腔梗阻学说以及细菌感染学说，急性阑尾炎发病机制的核心在于阑尾腔的梗阻与继发细菌感染，而ERAT治疗的原理即是从以上两点人手，通过对阑尾腔进行抗生素冲洗与支架植入，从而解除梗阻、消除细菌感染。通过导丝/导管技术(Seldinger技术)，在放射线的监视下，其借助结肠镜引导，对梗阻的阑尾管腔进行炎性分泌物冲洗、引流、取石、电切，从而解除梗阻、降低阑尾腔压力，阻止阑尾高压引起阑尾缺血与坏死，达到治疗目的。1.适应证各种原因引起的急慢性阑尾炎而未坏死穿孔者，包括阑尾粪石梗阻急性阑尾炎、阑尾炎反复发作、阑尾化脓腔内高压、阑尾腔局部狭窄、阑尾穿孔脓肿局部包裹等。对于可疑有阑尾坏疽穿孔的病人仍建议手术切除治疗。需要满足这几个条件：(1)发病时间48h;(2)临床表现为转移性右下腹痛或急性发作性右下腹痛;(3)右下腹麦氏点固定压痛，可伴有反跳痛；(4)体温39摄氏度;(5)白细胞计数20×/L;(6)生命体征稳定;(7)排除急性胆囊炎、胰腺炎、尿路结石、妇科急症等急腹症。2.ERAT步骤包括:(1)经内镜阑尾腔插管;(2)阑尾腔减压:阑尾插管成功后，迅速抽吸阑尾腔内的脓液，降低阑尾腔内的压力，阻止阑尾腔压力升高导致的阑尾缺血、坏死;(3)内镜下逆行阑尾造影:阑尾腔减压后，经导管注入适量造影剂，显示阑尾腔内的情况，如狭窄、充盈缺损等;（4）球囊或网篮取石术：通过内镜下置入球囊导管或取石网篮，将粪石取出。（黑箭头示取出的粪石）。（5）塑料支架置入及脓液引流：在充分取出粪石后，置入塑料支架行脓液引流及进一步阑尾腔冲洗（生理盐水+抗生素）。放置的支架于术后一周左右肠镜下取出。4.相对比阑尾切除术，ERAT技术的优势:(1)内镜下阑尾插管行阑尾腔减压后，患者疼痛症状迅速缓解，病人可以立即恢复日常的活动，避免外科手术后的切口疼痛;(2)ERAT技术创伤小、体表无疤痕，操作快捷、方便，初步的临床结果显示，患者无出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成等并发症。ERAT技术将来可以在门诊开展，节省了医疗资源;(3)ERAT技术保留了潜在的阑尾生理功能。四为什么要推崇内镜下逆行阑尾炎治疗术阑尾切除术以及药物保守治疗一直是治疗急性阑尾炎的主要手段。临床中会有部分患者优先选择保守治疗的，这个很好理解，外科手术再成熟，也是要动刀子，动刀子就有风险，不到万不得已，不会优先选择外科切除。数据统计，阑尾切除术常见并发症包括切口感染(6%)，腹腔感染(1.6%--3%)，小肠粘连梗阻(0.4%一1.3%)，切口疝(0.4%)等，其他并发症如间质性肺炎(2.5%)，尿路感染(1.1%)，心血管意外(1.1%)。同时药物保守治疗急性阑尾炎也面临着无法回避的问题:（1）伴有阑尾粪石的急性阑尾炎患者占有相当大的比例，但这一类患者不宜作为药物保守治疗的对像（2）保守治疗选择的广谱抗生素，无疑增加抗生素耐药和艰难梭菌感染的机率。而ERAT属于内镜下微创治疗，对于伴有阑尾粪石的急性阑尾炎患者，而恰恰是ERAT的最佳适应证。一项多中心的研究，收集了—年间8所医院接受ERAT诊治并符合一定条件的患者资料。结果纳入分析的例患者中，例插管成功，插管成功率为91%。例患者确诊为急性阑尾炎并给予内镜治疗，97例自觉腹痛缓解时间平均为12h(6—72h)，腹部压痛消失时间平均为24h(24—72h)，内镜治疗成功率为97%。患者住院时间平均3d(2—4d)。3例患者治疗失败，其中2例在术中发现穿孔归为并发症，并发症发生率2%。平均随访12个月，复发7例(7%)。虽然本研究没有与其他治疗方法比较，但根据文献报道，治疗有效率与手术治疗相似，并发症率低于阑尾切除术，复发率低于单纯抗生素治疗。值得一提的是上述研究中，有7例患者经ERAT排除急性阑尾炎，避免阑尾阴性切除。阴性切除也就一部分患者本来不是阑尾炎，但是当成阑尾炎切除了。有报道显示，对于一些不典型性阑尾炎，由于诊断上的困难，急性阑尾炎的外科手术阴性切除率高达20-30%。而ERAT既可通过结肠镜直接观察阑尾开口情况，进一步明确阑尾炎的诊断，排除结肠、回肠末端的其他疾病，在阑尾炎的诊断上也具有独特的优势。ERAT诊断急性阑尾炎标准:(1)内镜下表现:阑尾开口水肿，伴或不伴脓液流出，伴或不伴周围黏膜水肿;(2)内镜逆行阑尾造影表现:阑尾腔增粗6mm，局限性狭窄，内壁不光滑，蠕动减弱，充盈缺损，造影剂溢出管腔(考虑穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿)。ERAT具有的诊断及治疗阑尾炎优势，让其值得被推荐！五内镜下经盲肠逆行微创切除阑尾对于一些阑尾功能无法保留的患者，阑尾切除不可避免。另外一种经消化内镜治疗阑尾炎的方法：内镜下经盲肠逆行微创切除阑尾。内镜下经盲肠逆行阑尾切除手术最大的优点是无腹部切口，避免了术后切口疼痛。而这个技术也是一部分内镜医师对内镜治疗阑尾炎产生误解的重要原因。因为很多医生内心认为，不能单纯为了体表无疤痕，而选择难度较大的技术，毕竟外科切除阑尾已经非常成熟。但是作为消化内镜医师，推崇ERAT还是很有必要的。参考文献：
1.王世言,刘新红.内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的疗效观察及安全性[J].影像研究与医学应用,,():-.
2.厉英超,米琛,李伟之,etal.内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎的疗效观察及安全性评估J].中国内镜杂志,(3):11-17.
3.刘冰熔,王宏光,孙相钊,etal.内镜逆行阑尾炎治疗术应用多中心回顾性分析[J].中华消化内镜杂志,,33(8):-.
4.不住院、不开刀、不切除，阑尾炎诊治新方法——内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）胃肠病