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鼻子偏斜矫正手术在鼻成形手术中一直是颇具挑战性的手术之一。鼻子偏斜不仅影响美容，也影响鼻子的功能。至于最佳方式一直存在争议。解剖结构的重建可以恢复正常解剖关系，但存在降低骨软骨支持力量的风险。伪装技术可能可以提供一个解决对称问题的简单方法，但解决不了功能缺陷问题。
许多现代鼻整形技术先驱都认识到了鼻中隔在鼻部偏曲的病因以及后续的治疗中的重要性。这个认识逐步成为鼻扭曲畸形重建术和功能性恢复的基石。然而，解剖位置的偏移可以是在骨椎体、鼻外侧软骨、鼻翼软骨、鼻中隔尾部，也可以是这些结构的组合。手术的最终目标是提供一个连贯的、长期稳定的矫正，既有令人满意的美容外形，又有良好的功能。
体格检查·了解详细病史：详细的病史包括鼻子外伤史、早期鼻子手术史、呼吸道疾病、过敏史和发生的时间。由于缺乏基准比较，一个阴性的呼吸道通气障碍史不代表患者气道完全没有问题。
·面部分析：对鼻部和面部进行三维分析，并用真人尺寸的照片确认头部软组织测量分析结果。这样做是为了评估鼻子的对称性及其与面部其他结构的关系。其他面部特征也可以出现不对称而影响面部的总体评估。面部的前后位观也用于评估鼻背美容曲线以及鼻背宽度。
·鼻骨常常随着鼻中隔偏曲而偏曲，然而这些结构可以自主移动。鼻下部偏曲可以牵涉鼻中隔尾部、鼻前棘和鼻翼软骨。
·穹窿中段偏斜总是伴有至少鼻中隔前部及常常同时存在的中部和后部偏斜。
·在所有鼻中隔偏曲类型中，中部或下鼻甲可能都是膨大的。这个膨大通常相对于鼻中隔凹的这一边。
·鼻中隔偏曲有六种类型：
-最普通的类型是单纯的鼻中隔倾斜，这种类型的鼻中隔自身不存在卷曲，而是向一侧倾斜（图42.1）。在大多数的鼻中隔倾斜病例中，鼻中隔内部偏斜是向左边偏斜，而鼻中隔外部偏斜是向右边偏斜。这种类型通常伴有同侧下鼻甲扩大至外部偏斜。
图42.1鼻中隔向一侧偏斜。
-C-型鼻中隔偏曲可有前后位或从头部至尾部方向的变形。鼻中隔前后型偏斜通常与梨骨板偏斜有关（图42.2A）。其鼻外观通常与鼻中隔倾斜相似。头尾型的“C”型鼻中隔偏曲的外观为鼻子呈“C”形（图42.2B）。
图42.2C-型鼻中隔偏曲。A，前后位偏斜。B，头尾型偏斜。
-S-型畸形，也可以是前后型或头尾型畸形（图42.3）。从外形上看，前后位偏斜的鼻子移向一侧，而头尾型偏斜的鼻中隔使鼻子呈“S”形。
图42.3S-型鼻中隔偏曲。A，前后位偏斜。B，头尾型偏斜。
-最后一种是鼻中隔的局限性偏曲或增生。这是一个纯粹的功能性问题，还没有影响到鼻子的外观。
手术步骤这种手术选择使用全身麻醉方式。用4%可卡因浸湿的纱布填塞鼻腔。如果计划进行鼻甲切除术，那么在鼻腔填塞之前，先用25号针头将含有1：肾上腺素的0.5%利多卡因注射到鼻甲。然后将含有1：肾上腺素的0.5%利多卡因进行鼻子局部麻醉，特别要注意鼻骨的外表面和内表面，都要注射
到。接着注射鼻小柱和鼻背。鼻中隔注射要尽可能靠近鼻中隔的底部和尾部，以使鼻中隔血管收缩得更好。几分钟之后接着重复注射含1：肾上腺素的利多卡因，这样可减少肾上腺素对全身的影响。
首先做鼻小柱阶梯状切口，并延续到双侧鼻翼软骨的内侧脚和外侧脚的尾侧缘。分离覆盖在鼻翼软骨表面的软组织，充分暴露中间脚和外侧脚，向上分离暴露鼻外侧软骨。沿着鼻背继续分离，直到暴露鼻骨为止。切开骨膜，使用Obwegeser骨膜剥离子剥离骨膜，形成骨膜下腔隙。
通过移开覆盖在鼻中隔尾部的软组织，可以暴露鼻外侧软骨和鼻背。为了避免穿透里层，顺着黏软骨膜从鼻顶部分离。如果鼻支架底部存在偏斜或不对称，可以在这时进行内侧脚的分离。这样容易暴露鼻中隔。
1、鼻骨/鼻外侧软骨与截骨相比，用锉子锉掉突出的骨峰更常用。锉子要保持与颊部成一定角度以避免挫伤鼻中隔。在清除这些骨峰后，对鼻子的上部对称性进行重新评估。骨峰清除后通常会发现鼻上部偏斜比预期的要严重。
首先使用一个4mm或6mm的骨凿进行鼻内截骨，将骨凿放置在鼻骨中间，使用大头锤小心向头侧边凿边推进（图42.4A）。然后用一个2mm的骨凿经皮垂直方向截骨。经皮前路进行截骨可避开内眦血管。接着向后和头侧进行几个间断的截骨（图42.4B）。使用一个15号刀片在鼻前庭做一个小的穿刺切口，然后用Joseph骨膜剥离子在鼻前庭剥离鼻骨前缘并向前剥离骨膜。行内部的从低到低的骨切除，谨慎地使用骨凿进行截骨并向后行进到天然骨缝（图42.4C）。
为避免从侧面可以看出阶梯样畸形，截骨部位一部分应在上颌额突完成。充分截骨后，再次评估鼻外侧软骨的对称性，通常截骨完毕后鼻外侧软骨的长度会有所不同。如果存在鼻外侧软骨长度不一致，则可能要做裁剪，以求获得对称性效果。如果仅仅是头侧鼻部单侧不对称，这个缺陷可以用移植软骨来补偿。然而，从有利于鼻子功能改善的角度来考虑，优先应用截骨方法。
2、鼻中隔应用剥离子从鼻中隔左侧剥离黏软骨膜。正确的剥离平面是可以看到白色反光的或浅灰色的软骨。一旦到达这个平面，改用剥离子的钝头末端分离挑起黏软骨膜瓣。首先在黏软骨膜前端切开做一个小切口，以显现需要矫正的鼻中隔骨膜下层次，然后继续向后向头侧剥离软骨膜，充分暴露鼻中隔。根据鼻中隔偏斜类型采取不同的鼻中隔矫正技术（见体格检查）。
3、鼻中隔倾斜矫正矫正鼻中隔倾斜，可先切除鼻中隔后尾侧的一部分，留下前尾侧的“L”形鼻中隔。用剥离子的锐头切开鼻中隔软骨，用剥离子的钝头剥离黏软骨膜瓣。前部至少保留10mm宽的软骨。从型骨沟和鼻前棘分离，并把鼻中隔后方和尾侧的残余部分剥离取出。在切除一小部分重叠的软骨后，接下来必须将鼻中隔复位和固定在中线（图42.5）。使用5-0的PDS线采用8字形缝合。在重新定位鼻中隔之前，首先确定鼻前棘在中线位置，否则未必能准确矫正鼻中隔畸形。如果鼻前棘不在中线位置，必要时，甚至可以通过截骨法将鼻前棘重新定位于中线。
图42.5鼻中隔倾斜的矫正。切除鼻中隔后尾侧的一部分，留下前尾侧的“L”形鼻中隔。在切除一小部分重叠的软骨后，接下来鼻中隔必须复位和固定在中线，使用5-0的PDS线进行8字形缝合。
4、C-型鼻中隔偏曲矫正与鼻中隔偏曲一样，矫正鼻中隔前后位畸形，首先要切除鼻中隔的后-尾部分。为了把鼻中隔固定在中线位置，常常需要切除鼻前棘和残余的犁骨板。另外，如果认为对矫正鼻部头侧1/3的偏曲有益，还需要切断四方形的中隔软骨和筛骨垂直板基底部的连接。最后，如果用以上方法仍不能矫正偏曲，可在“L”形软骨架凹面的软骨表面从头到尾的方向划开数道。两侧放置黏膜外支架并良好固定3周（图42.6A）。
矫正头尾型的偏曲也要切除鼻中隔的后-尾部分（图42.6B）。如果需要，同时分离鼻中隔软骨和上颌峰之间的连接，并从垂直软骨中松解释放出部分四方形软骨的头侧端。可能需要进行鼻前棘切除以矫正这个平面的偏斜。尾侧的软骨可在凹面的软骨表面前后方向划开数道。也可在前部使用扩展移植物进行矫正。如果偏斜仅仅涉及鼻中隔尾部，则两侧的扩展移植物和鼻中隔旋转缝合就可以达到矫正目的。最后放置鼻孔内黏膜外支架。
图42.6C-型鼻中隔偏曲的矫正。A，前后位偏斜。显示切除鼻中隔的后-尾部分。部分切断四方形的中隔软骨和筛骨垂直板基底部的连接，并在“L”形软骨架凹面的软骨表面从头到尾的方向划开数道。B，头尾型偏斜。显示切除鼻中隔的后-尾部分。部分切断四方形的中隔软骨和筛骨垂直板基底部的连接，并在“L”形软骨架凹面的软骨表面的前后方向划开数道。为矫正这个平面的偏斜，可能还要进行鼻前棘切除。
5、S-型鼻中隔偏曲矫正S-型偏斜的头尾型和前后型的处理方法均与C-型偏斜的相应处理方法类似（图42.7）。对于这两种类型的偏斜，后-尾部的鼻中隔切除同上文所述。如果偏斜是头尾型的，那么软骨表面需要做前后方向的划开；如果偏斜是前后型的，则需要做从头到尾的方向划开。划开都是在软骨凹面进行的。不管哪种类型，都需要仔细检查犁骨和鼻前棘，必要时还需要截骨以使其在中线位置。如果鼻中隔仍然偏斜，则分离筛骨垂直板和方形软骨。可使用两侧扩展移植物固定鼻中隔的前部偏斜（图42.8）。最后如前所述放置鼻孔内黏膜外支架。
图42.7S-型鼻中隔偏斜的矫正。类似C-型偏斜的矫正，都要在软骨凹面划开数道。
A，前后型。B，头尾型。
图42.8放置扩展移植物。可用于矫正C-型和S-型两种鼻中隔偏斜。
A，放置扩展移植物。B，完成缝合。
如果尽管做了鼻中隔手术、软骨划开和使用扩展移植物，鼻中隔尾部仍存在偏斜，则需要进行鼻中隔的旋转缝合。使用一个5-0的PDS缝线穿过偏曲侧的鼻外侧软骨尾端，然后穿过鼻中隔/扩展移植物复合体，然后再穿过对侧鼻外侧软骨头侧端。然后返回到偏曲侧打结收紧，可有效复位尾部鼻中隔。然后将第二个缝合线穿过鼻外侧软骨和扩展移植物鼻中隔复合体以防止软骨的弯曲。
6、鼻翼软骨如果存在鼻翼软骨的不对称却没有发现和纠正，可能导致术后鼻尖持续不对称。随着鼻中隔的矫正以及鼻翼软骨的释放，双侧鼻翼软骨的大小和突出度的不一致会逐渐明显。鼻中隔在上颌骨峰复位矫正后，便可以评估尾侧端的偏曲。使用卡尺测量内侧脚和外侧脚。通常，偏长的软骨会位于偏曲的对面。根据凸出的鼻尖点与鼻背部的关系，要么缩短较长的鼻翼软骨去匹配对侧，要么延展较短的去匹配对策。如果缩短看起来能够达到美容的目的，可以通过横切或折叠外侧脚、缩短内侧脚来实现。否则就松解较短的鼻翼软骨，向前固定在鼻小柱支撑移植物来与对侧的鼻翼软骨对齐。基底部区域多余的内侧脚可以进行修剪。
7、鼻前棘和内侧脚/鼻槛鼻前棘是处理内侧脚鼻槛的最后决定因素。评估鼻前棘，必须确认其位于中心位置并且笔直。鼻前棘的偏斜在仔细检查鼻子时可以发现，但直视是必要的。如果鼻前棘倾斜或移位，要将其复位到中线位置。可用一个4mm的骨凿在其基底部制造青枝骨折。骨折后，鼻中隔和鼻翼软骨将支撑鼻前棘在解剖中线位置。
最后用鼻孔内黏膜外支架固定中隔中线位置。
长期存在鼻中隔后-尾部偏斜也可能在基底部水平引起不对称。因其不对称通常不是单纯校正中隔就能矫正的，还需要松解并将鼻小柱支撑移植物固定于对侧基底。
术后护理手术过程完成后，应进行固定。鼻背夹板的作用是使游离组织更贴服地包裹到矫正后的骨性软骨结构上。鼻背夹板最好是由金属夹板和Aquaplast材料制成，外包于Steri-Strips敷料之上。Aquaplast夹板可提供稳定作用，而金属部分可使Aquaplast夹板精确塑形。也可将Doyle夹板放置于鼻孔内进行黏膜外压迫。使用Doyle夹板可使鼻中隔更稳定。夹板固定时间为8天。中隔纠正手术后鼻孔内黏膜外固定支架通常保留几周。使用Doyle夹板时，需要给予患者一个疗程的一代头孢菌素预防感染。也可服用一次剂量的美卓尔片剂以减少肿胀和青紫。3周内避免剧烈活动。
并发症如果鼻中隔偏斜矫正手术前和手术中没有做充分的评估，最终可能使矫正效果打折扣。任何一个或多个结构欠到位的矫直都可能促成鼻畸形复发（或持续）。必须准确定位鼻中隔、骨性架构、鼻外侧软骨、鼻翼软骨、鼻前棘和内侧鼻基底部。较小的畸形可通过包扎和持续使用夹板固定来矫正，但不幸的是，大多数最终还是需要手术矫正。其他可能的并发症包括：有症状的粘连，可能是由于不正确的黏膜撕裂造成；鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔和感染。有症状的粘连需要解决。小的鼻中隔穿孔（小于1mm）需要修补。
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