典藏病例分享
----鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术
前言眼耳鼻咽喉头颈外科，人本护理提体验，精湛医疗惠莲乡。致力于做优质医疗护理服务，做莲乡老百医院眼耳鼻咽喉头颈外科。诊疗范围广，治疗方式多，术式涉及传统开放式手术：如头颈肿瘤根治术；内窥镜手术：如鼻内镜、耳内镜术；显微镜手术：如乳突根治术、游离皮瓣修复术等。科室潜心尽力，提升学科服务能力，实施规范诊疗，现推出典藏病例，供同道分享交流，以期携手共进，普惠莲乡百姓！
入院情况
病史摘要：
1.患者刘某，男，57岁
2.主诉：头晕伴右鼻腔间断流清水样涕半月
3.既往史：年因颅脑外伤入住我院神经外科
4.查体：左侧额部凹陷，低头时右侧鼻孔流出清亮无色液体
5.辅助检查：
鼻漏出液生化：蛋白（CSF-TP）mg/L,葡萄糖（CSF-G）5.00mmol/L,氯化物（CSF-CL）.0mmol/L），均明显升高。
鼻内镜检查：双鼻腔粘膜稍充血，双下鼻甲不大，鼻中隔中段高位穿孔，右鼻腔嗅裂内前筛板小片粘膜发白。
颅底薄层CT：左侧部分额骨缺损、前颅窝底骨折，右侧嗅区软组织影。
颅底薄层CT头颅MRI:双侧额叶脑软化灶，左侧额叶为重；筛骨骨折（前颅窝底骨折）；右侧额叶软化灶下方小条状异常信号，远端与相邻右侧筛窦气房分界不清，考虑脑脊液鼻漏可能；全组副鼻窦慢性炎症，鼻中隔偏曲。
头颅MRI腹部彩超：肝多发囊肿，双肾多发结石
术前诊断：1.脑脊液鼻漏？2.头晕查因:后循环缺血可能大3.继发性癫痫4.脑外伤术后5.肝多发囊肿6.双肾多发结石7.高脂血症8.窦性心动过缓9.胸腰椎退变
手术步骤
入院完善各项术前检查，于年03月30日在全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏探查修补及颅底重建术。
1.扩大切除右筛板发白粘膜，充分暴露颅底骨质缺损处（缺损大小约1.5*0.7cm），制备移植创面，可见脑脊液呈搏动性外溢
CELL1颅底骨质缺损1.5*0.7cm
2.取腹壁脂肪填塞于硬脑膜与筛板间，阻断脑脊液漏
3.制备中鼻甲粘膜骨移植瓣
4.将移植瓣内翻覆盖颅底骨质缺损处
5.用抗生素软膏浸泡的明胶海绵及碘仿纱条分层填塞
6.术后二周拔除填塞物，术后三周复查鼻内镜见创面愈合良好，少许明胶海绵附着
术后三周
结语:
脑脊液主要从侧脑室、第三脑室及第四脑室内的脉络丛产生,大部分是血浆的一种超滤液,但也有脉络丛主动分泌的成分,脑脊液产生的速率约为20mL/h,日分泌量为～mL。
脑脊液通过前、中颅窝颅骨及硬脑膜的缺损进入鼻腔或鼻窦,形成脑脊液鼻漏。长期脑脊液鼻漏可导致细菌性脑膜炎、低颅压综合征等，引起患者头痛头晕、恶心呕吐、颈部僵硬等不适。脑脊液鼻漏按其病因可分为创伤性、医源性、肿瘤源性及自发性4种。
脑脊液鼻漏的手术治疗方法主要包括经鼻内镜修复术和开放式经颅修复术。年,Wigand开创了第1例鼻内镜下修复脑脊液鼻漏。随后各文献相继报道鼻内镜下脑脊液鼻漏修复案例,成功率为60%～%,平均90%。该项技术如今广泛开展并逐渐成熟,在外科治疗脑脊液鼻漏中显示出极大的优势,目前是脑脊液鼻漏外科治疗的首选手段。其优点在于:①创伤小,患者术后恢复快,住院时间短;②术野暴露满意、清晰,可利用多角度鼻内镜观察筛顶、筛板及蝶窦;③术中可直视到脑脊液漏出,判断漏口位置较准确。其缺点在于暴露受限、手术需单手操作、对术者鼻内镜手术技术要求高。
内镜下颅底重建最常使用自体组织，可应用的包括鼻腔带蒂粘膜瓣、腹部或大腿脂肪及筋膜、自体肌浆等，也有使用例如人工骨、人工脑膜、异种脱细胞真皮基质等生物材料进行颅底修复的报道。
在本病例中，因颅底骨质缺损较大，我们使用自体脂肪及带蒂骨粘膜瓣行复合组织修复，可以有效的预防因颅底重建刚性不足导致未来复发或者出现脑膜脑膨出。
鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术成功率高,不易复发,并发症少,可作为脑脊液鼻漏手术治疗的首选方式。准确的漏口定位、合适的修补方式、有效的颅底重建、积极预防颅内感染是手术成功的关键。
▼长按