上颌窦提升术的整体管理
--耳鼻喉评估（ENT）的意义
L.Pignataro1,M.Mantovani1,S.torretta,g.FeLiSati2,g.SaMbataro
因为手术接近上颌窦和引发令人不快的并发症，几十年来种植学家认为是不可侵犯的，而在过去的几年中，种植牙已经被用于上颌牙弓。在这种情况下，Boyne和James于年提出的上颌窦提升术，使得即使在上颌骨萎缩的情况下（由于牙根缺失后上颌窦向下扩张后破骨细胞活性增加和骨吸收增加），上牙弓的修复也是可行的。上颌窦提升包括在上颌窦底和施耐德膜下形成一个粘骨膜袋，在其中放置移植物材料（同种异体移植物、异种移植物、同种异体移植物），能够通过骨诱导和骨传导来促进骨形成，以增加牙槽骨高度，而不会减小颌间距离。
根据文献报道的良好手术结果，在年上颌窦共识会议期间，上颌窦提升术被描述为一种“有效的手术”，恢复咀嚼功能缺牙患者的数量有了很大的增加。然而，在进行上颌窦提升术之前，外科医生需要考虑其对鼻窦生理的影响，以避免不受欢迎的并发症，这些并发症可能会损害积极的结果。
耳鼻咽喉科（耳鼻喉科）专家应是任何鼻窦提升手术的主要参与者，因为在确保手术成功的各种必要步骤中，他们的合作参与将是宝贵的：
1.第一个预防性诊断步骤，旨在排除任何可能导致手术失败的鼻窦疾病；
2.第二个预防性治疗步骤，旨在治疗上颌窦提升可逆禁忌症的病理发现；
3.第三个诊断治疗步骤（如有必要）旨在确保及时诊断和适当治疗任何可能的鼻窦提升相关的鼻窦并发症。
上颌窦提升术的治疗应由牙科医生和耳鼻喉科专家共同进行。此外，多学科外科团队配合可以尝试实验性外科策略，例如两步联合手术，耳鼻喉科专家首先通过解决禁止种植手术的病理或解剖改变，在内镜下恢复上颌窦通气，然后（至少3-4周后）口腔外科医生进行上颌窦提升并放置种植体。
作为鼻-鼻窦生理学的专家，耳鼻喉科专家也应该与种植医师共同确定上颌窦提升术的预防方案，以减少并发症的风险：戒烟、避免脱水、吸入污染物、暴露在低温或干燥空气中以及服用类似阿托品的药物等。
上颌窦解剖生理学
上颌窦是最宽的副鼻窦，呈金字塔形，大小差异很大，尽管成年期的平均值为：基部35x35毫米（mm），高度25毫米；其气化程度与患者年龄和牙齿的存在有关。上颌窦外侧壁、下壁（或底）和内侧壁是上颌窦提升术中最易涉及的上颌窦壁。第一由包含神经血管束的薄皮质层组成；第二上颌窦可能有隔膜或嵴；第三为鼻窦的自然开口，有时（25%）在粘膜区的副口。
上颌分泌物通过自然开口汇入中鼻道。上颌窦口是一个长7-11毫米，宽2-6毫米的椭圆形开口，由于钩突在内侧遮挡，因此不会直接进入鼻腔，钩突代表了一个从入口（半月裂孔）延伸到上颌窦的称为漏斗的内侧骨壁。
上颌窦的内层由0.13-0.5毫米厚的粘膜（施耐德膜）组成，由假覆层纤毛柱状上皮（每柱状细胞有-根纤毛，频率为每分钟0次）覆盖，与鼻粘膜延续，并含有基底细胞，位于基膜上的柱状和球状细胞。一些浆膜腺和粘液腺在开口处增厚，位于固有层下面。纤毛呼吸上皮除了作为免疫屏障，直接暴露在吸入的空气中外，还向上颌窦的天然开口运输粘性凝胶层。每天约2升的上颌窦分泌物，由水（96%）、糖蛋白（3-4%）、免疫球蛋白、乳铁蛋白、前列腺素、溶菌酶、白三烯和组胺组成，以1厘米/分钟的流速排入中鼻道，使上颌窦粘膜在约20-30分钟内完全更新。粘液分泌受交感神经和副交感神经控制、神经肽释放、物理环境因素和药物的影响。
上颌窦引流依赖于窦内的氧合作用，由于窦内的血氧不足，主要通过直接气体交换来提供。上颌分泌物只能通过主动引流系统清除，因为它们不能利用重力：事实上，在成人中，天然开口位于内侧壁的高处，比窦底高出数毫米。一些实验研究的结果表明，粘液纤毛的运输沿着遗传决定的星状通道从上颌底向窦口流动，这是唯一的排泄口，即使在存在其他或外科开口的情况下也是如此。粘液流似乎也适应窦内的形状，随着分泌物在上升的骨边缘积攒增厚，凝胶相变为浆液相，通过所谓的“桥接现象”穿过最窄的通道。
上颌窦疾病的病理生理学基础是与开口通畅、上皮功能受损或鼻分泌物改变相关的窦分泌物引流受损。窦内稳态是在致病性*素的情况下受损，如环境因素（污染、呼吸障碍），干扰粘液组成或纤毛运动（囊性纤维化、Mounier-Kuhn’ssyndrome、脱水、抗纤毛药物），或解剖学变异阻碍了生理通气和引流（如钩突增生、上颌窦狭窄、鼻中隔偏曲或鼻息肉阻塞中鼻道）。这导致上颌引流和纤毛活动受损，氧气减少，二氧化碳浓度增加，接着是上皮功能障碍，易导致感染，导致口-鼻道复合体（OmC）水肿和粘膜肥大，窦通气和引流恶化。
上颌窦提升术对上颌窦稳态的影响
上颌窦的任何外科治疗都会激活细胞炎症介质，促进一过性鼻窦炎的发生，而且暴露区域越大，术后发生炎症反应的可能性就越大。在窦提升的情况下，继发感染的发展可能导致骨移植材料丢失。事实上，上颌窦炎是最常见的术后并发症，虽然所用的诊断标准并不总是明确的，但在临床研究中有0-27%的病例报告了它。
在最近一项采用标准耳鼻喉科诊断标准的研究中，接受上颌窦提升术的患者中有4.5%发生亚急性上颌窦炎，1.3%发生慢性上颌窦炎。
上颌窦提升可通过多种方式阻碍生理性引流。外伤性将施耐德膜提升至上颌窦底以上可能会暂时且不可预测地抑制纤毛的活动，也可能由于细菌感染而导致粘液成分的改变，如在剥离过程中穿透上颌窦膜（可能发生在高达56%的病例中）。
此外，OmC的通畅性可能受到以下因素的影响：
1、一过性炎性骨膜肿胀；
2、上颌粘膜底过度隆起，尤其是窦底有窦性囊肿时，占1.6%～22%的病例；
3、移植物碎片通过粘膜裂伤进入上颌窦并阻塞自然开口，尤其是当这些裂伤大于5mm时。
然而，众所周知，鼻窦粘膜可以迅速修复这种手术撕裂，因此，必须假设每一个鼻窦提升手术都会暂时损害上颌窦的生理，有时会阻碍术后正常鼻窦内稳态的恢复，从而导致上颌细菌性鼻窦炎和鼻窦炎从而影响手术结果和患者健康。在这方面，Timmenga等人的一项前瞻性研究证实了其他的报道，该研究表明，上颌窦提升后，上颌窦粘膜可以恢复，特别是在窦引流正常的情况下。因此，在该研究中，通过上颌窦粘膜活检的组织形态学检查发现术后轻度炎症反应，应解释为粘膜气道防御系统的生理表达，这也可以在未接受手术的健康受试者中看到。窦粘膜在手术创伤后恢复其稳态的内在潜能被称为窦顺应性：开始条件越好（顺应性越高），并发症的风险越低。另一方面，过度的风险应该被认为是手术的禁忌症。通过足够的客观参数创建一个“窦顺应性指数”，可用于评估个别患者上颌窦提升的适用性。
未完待续～
推荐阅读
创口稳定性的意义
缝合引起的组织反应和创伤
缝合对伤口愈合的影响（上）
值得拥有的书籍
今日推荐
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇