《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技?難症例へのアプローチ編
著者：仓富覚
翻译：朱可希
本期接上期，首先将介绍根尖部骨开窗以及治疗手段。
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根尖部骨开窗
我们*种人的牙槽骨宽度比白种人窄，尤其是覆盖上颌前牙区的颊侧骨。有时，根尖部会因牙齿的位置、方向等原因而呈现出从牙槽骨的骨架上突出的状态，也就是我们常说的骨开窗（图9）。如果活髓牙呈现出这一状态，则不会出现任何症状，但当它成为死髓牙的瞬间，患者就会出现根尖部压痛的症状。这种状态下，根尖孔部的牙周膜不再受牙槽骨保护，因此拔髓处理可能会使患者受到无法挽回的损失。
图9
图9虽然具体情况因人而异，但由于骨格之间连接紧密，因此一般来说上颌的颊侧牙槽骨宽度较窄。其中，许多人的上颌侧切牙、尖牙区的颊侧骨甚至薄如纸。根据牙齿的位置与方向，根尖部会出现骨开窗的现象。
图10
图10若根尖部压痛一直没有消失，则必须进行根尖切除术来治疗根尖部骨开窗。如果根尖在牙槽骨的骨架内吸收的话，症状就会消失。
著者经常会听到患者诉说：“洗脸的时候，鼻子下面非常痛。”而骨开窗的好发部位就是上颌侧切牙与尖牙。即使拔髓处理结果良好，也不会改善骨开窗问题，并且症状会持续下去，因此必须进行根尖切除术，让根尖部收回牙槽骨的骨架内（图10,11）。
图11-a
图11-a48岁，女性。来院时主诉为左上3自发性疼痛。确认为明显的根尖部压痛。在进行根管治疗时，H锉的尖端有带血的肉芽，因此怀疑为骨开窗。由于自发性疼痛消失，因此先进行了根管充填，但患者紧接着又出现了根尖部压痛。确认CT图像后发现，正如著者预料的那样，根尖部出现了骨开窗。
图11-b
图11-b翻开全厚瓣后，根尖部牙槽骨有极小一部分裂开，可以看到根尖。使用碳化钨车针切除根尖端约3mm长度。使用亚甲蓝确认根尖部没有裂痕。
图11-c
图11-c使用超声工作尖的Retro工作尖，制备用于根管倒充填的窝洞。图为MTA充填前后的根尖断面。
图11-d
图11-d切除后的根尖端。可见根管充填的状态与根尖均没有问题。术后月1年的根尖片与CT图像显示，根尖逐渐收回牙槽骨的骨架内。有极小一部分颊侧皮质骨还没有彻底恢复，但症状已经消失。
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牙骨质脱落
发生牙骨质脱落时，会呈现出慢性牙周炎的症状，许多情况下可以通过根尖片确认根尖周炎的透明区域，并且可以确认脱落的牙骨质的非透明区域。偶尔会形成瘘管或急性炎症，临床症状也与慢性根尖周炎极度相似，因此治疗时必须多加留意。一般情况下，患牙不是根充过的牙齿就是活髓牙，可以将此作为诊断时的判断标准。由于导致牙骨质脱落的原因是咬合性外伤等过度施加于牙齿上的力，因此牙骨质脱落常见于功能异常的患者或失去垂直高度的病例中（图12）。
令人惋惜的是，原则上牙骨质脱落的病例需要进行拔牙处理，但此处著者将例举联合使用牙周外科与再生治疗缓解症状的病例（图13）。
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图12-a
图12-a63岁，男性。来院时主诉为左上不适。当时诊断为没有异常，所以只调整了咬合。约3年后，患者再次来院，主诉为左上根尖部肿胀。当时，著者轻易地就将其诊断为根尖牙周炎，并进行了感染根管处理。由于瘘管没有消失，所以著者决定进行外科处理。
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图12-b
图12-b翻开牙龈瓣，确认根尖部附近有一片较薄的硬组织碎片，这就是牙骨质脱落下来的碎片。虽然去除了该碎片，但由于术后经过不良，最终还是拔牙了。如果著者在初诊时认真观察根尖片的话，就有可能诊断出牙骨质脱落，但由于著者粗心导致误诊，给患者带来了极大的麻烦。
说到底，这些都是在得到患者理解的前提下进行治疗的挑战病例，最终并没有得到理想的治疗效果，尚且处于对保留患牙进行探索的阶段。如果今后遇到治疗效果良好的病例，著者会寻找机会发布的。
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图13-a
图13-a82岁，男性。来院时主诉为右下2根尖部肿胀。确认右下2近中存在垂直型牙槽骨吸收。下颌前牙切端的状态可以想象该牙功能异常。右下2近中根中央区域的表面突然凹凸不平，因此怀疑此处有牙结石沉淀，但通过问诊得知：“几天前有一些像是牙齿碎片一样的东西从嘴里掉出来了。”因此诊断为牙骨质脱落。著者对患者说明牙骨质脱落原则上需要进行拔牙处理，但患者非常希望能保留牙齿，因此进行了牙周外科治疗。
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图13-b
图13-b用显微镜观察牙根表面，发现表面凹凸不平，有类似牙结石的沉淀物附着在牙根表面。进行龈下刮治和根面平整后注射Emdogain。2的牙周膜间隙没有处于正常状态，但已无法进一步恢复。现在可以发挥正常功能。
接下来将开始介绍根尖囊肿的疑难病例以及诊疗方式，敬请期待。
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