引言：虽然由于疫情的原因，姑苏神外沙龙临时中断了一年，医院间的交流与合作并未停止，第七期姑苏神外沙龙如约而至，这次联谊沙龙是江阴、宜兴和连云港的一部分神经外科同仁来访。医院、医院、宜兴市人民医、医院与医院神经外科有着数十年深厚的情谊和传承。本次沙龙上，医院神经外科的刘志雄教授带来了下丘脑区域的手术技巧主题；医院神经外科的鲁晓杰院长讲述了神经内镜的主题；来自医院神经外科的陈凌教授带来了神经外科创新技术的主题。感谢周岱、朱凤清、张世明三位教授全程参与以及精彩点评，感谢王中主任和陈罡副院长的精彩主持和点评；特别感谢医院周新民、吴旻主任的积极参与、医院许文辉主任的鼎力协助、感谢医院路楷院长、徐彬彬主任的精心准备、感谢医院张旭伟主任的大力支持；最后特别感谢科室全体同仁的全天候的参与及坚持，使得这次神外沙龙取得了理想的效果。
会议的第一项内容为授牌仪式，医院神经外科主任王中教授同医院周新民主任、医院许文辉主任、医院路楷院长及医院张旭伟主任分别进行了“江苏省神经外科临床医学中心江阴分中心”、“江苏省神经外科临床医学中心宜兴分中心”、“江苏省神经外科质控中心江阴分中心”及“江苏省神经外科质控中心连云港分中心”的授牌仪式，至此，医院、医院、医院及医院神经外科正式成为江苏省神经外科临床医学中心、质控中心的一员。
接着，医院神经外科主任、博士生导师刘志雄教授为我们带来了《下丘脑区域的保护与手术干预的平衡》。下丘脑面积虽小，但接受很多神经冲动，是内分泌系统和神经系统的中心，故而刘教授强调了术前评估的重要性：1、利用影像学多模态技术，充分评估肿瘤与下丘脑、神经传导束及血管的位置关系；2、确定肿瘤类型；3、判断侵袭下丘脑的程度分级。术前评估对治疗方式的选择、手术入路的选择以及判断预后具有重要的指导价值。随后，刘教授通过展示病例为我们讲解下丘脑区域肿瘤的手术要点：1、进入脑室后要确认肿瘤基底、主供血管，辨认脑室周边结构关系；2、避免过度牵拉脑室壁核团；3、严格在肿瘤和脑室之间的蛛网膜层间隙分离；4、保护引流静脉、控制脉络丛供血动脉；5、分块切除，但不强行切除；6、切除肿瘤后，打通脑脊液循环，必要时行脑室外引流。接着，刘教授讲述了下丘脑区域手术的并发症及其处理，可能并发症包括垂体功能减退、下丘脑神经内分泌功能减退、视力改变、下丘脑肥胖等等，特别强调了下丘脑肥胖这一概念，刘教授指出：下丘脑肥胖目前尚不知其完整的病理生理状态，因而可能是上述并发症中最具挑战的并发症（影响多达61%的患者）。下丘脑肥胖的影响是多方面的，如：增加了患糖尿病、高血压和高脂血症的风险，并引起相应的心脑血管疾病。但是目前，对于下丘脑肥胖的治疗（行为疗法、饮食控制、迷走神经切断术等），效果均不尽如人意。从年—年的大样本数据表明：虽然次全切联合放疗组与全切组的复发率相似，但是单纯全切组的下丘脑肥胖发生率更高。故而刘教授强调：下丘脑区域手术理念需要更改：从彻底全切转向保持功能、优化生活质量。最后，刘教授总结道：下丘脑功能重要，但体积小、缺乏明确的解剖辨认标志，因而手术难度很大；需要转变手术治疗目标：从彻底全切转向保持功能、优化生活质量，而药物、放疗则是重要的补充治疗手段。
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第二位大咖是来自医院院长、博士生导师鲁晓杰教授，为我们讲述了《神经内镜技术发展与创新应用》。鲁教授首先介绍了神经内镜的先天优势和发展，鲁教授指出，相较于普通显微镜，神经内镜具有近距离、超高清、多角度的特点，并且具有在空气、脑脊液等体内体外环境中自由转换的能力，因而神经内镜的先天优势可增加手术的安全性。接着，鲁教授结合具体病例讲述了神经内镜的广泛应用：1、利用Endoport行脑室血肿清除术、脑室肿瘤切除术：神经内镜与显微镜切除脑室内肿瘤相比，其优势不仅在于更小的切口，更重要的在于可减少造瘘过程中损伤正常脑组织，而且通过内镜携带的光源能更加清晰地显示脑室深部的情况，有利于提高手术的有效率和安全性。但内镜下手术立体感较差，双器械操作困难。若肿瘤体积较大时，单纯采用内镜腔内术式将更加耗时，若肿瘤供血血管较复杂将进一步加大手术难度；虽然内镜有创伤小等优点，但因肿瘤性质与体积的不同，不可盲目追求微创。2、神经内镜在颅底外科中的应用：垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤等等。鲁教授指出：经鼻内镜是治疗垂体瘤、脊索瘤的金标准，对于颅咽管瘤、鞍内后脑膜瘤、Rathke囊肿等疾病，应首选内镜经鼻手术治疗，内镜颅底手术的优势在于下丘脑等鞍区重要结构的保护。的确，神经内镜技术经过近20年的发展，已经成为颅底外科的一个重要组成部分。内镜颅底手术已由当初的经鼻垂体瘤手术，逐步扩展到鞍上区、斜坡、前颅底，并向旁中线颅底肿瘤，如眶上裂眶尖区、鞍旁海绵窦区、麦氏腔中颅底区、翼腭窝和颞下窝区、岩斜区、颈静脉孔区等部位拓展。以往难以企及的脑干腹侧的海绵状血管瘤，也在经鼻内镜下得以成功切除。但是经鼻内镜手术最大的并发症在于术后脑脊液漏，因而控制好脑脊液漏，进行严密的颅底修补则显得尤为重要，随着材料学的发展以及应用鼻中隔粘膜瓣，脑脊液漏的发生率也一度从20%降至目前的3%左右，神经内镜在颅底外科中进一步大放异彩是可预见的未来。最后鲁教授再次强调：对于神经外科医师来说，特别是青年医师，神经内镜应该成为一项必须掌握的基本技能。
医院第一医学中心神经外科医学部陈凌教授为我们讲述了《神经外科医生开展创新转化的探索与实践》的主题。陈凌教授介绍了多种神经外科的的创新产品：肿瘤电场治疗仪、混合现实神经导航系统、全息导航柔性单孔智能神经外科显微机器人、抗肿瘤GBM树突疫苗等等。关于肿瘤电场治疗：肿瘤电场治疗中运用的电场是一种中间频率(10~kHz)的交流电场。研究发现中频电场具有肿瘤细胞生长抑制作用，细胞的有丝分裂需要胞内物质在不均匀电场作用下发生移动，遗传物质向细胞两极运动，而中间频率的交流电场可减弱该种运动，这是其具有抑制肿瘤生长作用的基础。已有临床试验发现：电场治疗复发胶质瘤不劣于各种最优化疗方案[1]。年-年，电场治疗已写入美国NCCN脑胶质瘤治疗指南，年中国胶质瘤诊断与治疗指南、年国家卫健委“中国脑胶质瘤诊疗规范”均将电场治疗列入其中。目前，自主研发的国产设备已在动物模型上证明其安全性和有效性，并且经过前瞻性小样本临床研究观察，我国自主研发的肿瘤电场治疗仪对于治疗胶质母细胞瘤患者，具有初步安全性和有效性，证明其具备用于临床患者的可行性，现全国多中心大样本临床试验已启动，期待在不远的将来，我国自主研发的肿瘤电场治疗仪能服务于胶质瘤患者。随后陈凌教授介绍了有关神经外科混合现实导航系统的内容，现实混合导航系统是将患者MRI、CT等二维影像资料高清重建，构建患者个体化全息三维多模态解剖影像，混合叠加到患者头部及现实手术环境，实现数字化匹配，并同时应用导航系统进行同步对照验证，从而达到高精度匹配的导航技术。此导航系统，既能实现患者头部原位叠加透明三维显示，又能将三维图像任意拉动置放于头部一侧，并行并同步引导显示导航注册器械在实体中的追踪位置，真正实现了MR精确配准定位多模态导航系统在神经外科手术中的个体化应用，完成了MR多模态实时导航系统下的神经外科手术。应用MR多模态导航系统进行病变定位和个体化切口和骨瓣设计，并在术前及术中对术区及周围重要结构进行跟踪显示，适应了神经外科复杂手术的要求，给予术者及学习者完整的立体解剖概念，MR导航系统可放大调整全息界面，将重要的信息旋转、渲染、调节亮度与对比度，从而直观全面呈现病变及周围解剖关系，将患者影像数据、手术方案、同步验证等因素同时精准配准融合并呈现在手术空间和/或手术旁空间，实时跟踪手术器械及操作位置。此外，陈凌教授还分享了关于树突状细胞疫苗、HSV-1溶瘤病*治疗的相关知识。
第四位讲者是来自医院的周新民主任，分享的内容是《急性缺血性脑卒中串联病变的介入治疗》。串联病变是指：颅外和颅内血管同时闭塞；近端颈动脉及下游颅内血管的严重狭窄或闭塞；近端前循环颅内闭塞和同个颈内动脉高度狭窄或闭塞；串联闭塞是指大血管闭塞（颅内颈内动脉，M1和/或M2段）和颅外严重颈动脉狭窄大于90%或者完全闭塞。串联病变的病因中，动脉粥样硬化狭窄约占60%—70%；夹层约占20%—30%；少数来自颈动脉蹼或心源性；该类疾病死亡率极高：55%，预后良好只占17%。一份多中心随机临床试验结果表明：颈动脉狭窄闭塞的串联病变急诊支架置入术+围手术期抗栓药物+颅内机械取栓术与良好的临床和放射学结果相关。随后周新民主任展示了3个串联病变：1、左侧颈内动脉重度狭窄+M2段闭塞，抗栓药物+先颈内动脉支架置入+后M2段机械性取栓；2、左侧颈内动脉重度狭窄+M2段闭塞：抗栓药物+先M2段取栓+后颈内动脉支架置入；3、右侧椎动脉重度狭窄+右侧大脑后动脉闭塞：抗栓药物+先椎动脉球囊扩张+后大脑后动脉取栓。目前，针对前循环串联闭塞的治疗主要分为优先处理近端病变或优先处理远端病变两种方案。优先处理近端病变即先行颈内动脉起始部支架植入术，待颈内动脉颅外段血流再通后再行远端病变颅内支架取栓术，如此可以避免取栓后远端再次闭塞的风险；而优先处理远端病变即球囊扩张颈内动脉起始部使其再通后，先行远端支架取栓术，待颅内动脉血流恢复再通后再行颈内动脉起始部支架植入术或内膜剥脱术。两种治疗方案的选择原则需权衡支架植入术后出血和再闭塞的风险，一项Meta分析显示，优先处理远端闭塞或优先处理近端闭塞两种手术方案在血管再通率、术后症状性颅内出血发生率和90天预后良好率方面，差异无统计学意义[2]。另有研究显示，采用由远及近的血管再通方式治疗颈动脉狭窄或闭塞导致的串联闭塞性急性缺血性卒中，在血管再通率、并发症发生率及可行性方面均优于由近及远的血管再通方式[3]。另外关于颈内动脉颅外段病变的处理，是否同期植入颈动脉支架尚无统一结论。有研究显示，同期支架植入与分期支架植入的再灌注程度、术后症状性颅内出血发生率及死亡率元明显差异，且同期支架植入预后良好率更高[4]，但机械取栓同期行颈内动脉支架植入术出血率较高[5]。
来自医院的许文辉主任为我们讲述了《我院重症颅脑创伤的救治现状》这一主题，首先许主任深情回顾了30年前在医院神经外科进修的经历，并表示了对我科老一辈专家周岱教授、朱凤清教授及张世明教授的感谢；经过30年的拼搏，医院神经外科在许主任的带领下，已发展成一个拥有张床位、33位医师（其中教授2人，硕士研究生导师8人）、百余名护士的强大科室。对于神经重症，许文辉主任跟我们复习了：颅内压监测、脑氧监测、血压和PaO2、亚低温治疗、预防深静脉血栓和镇静镇痛治疗等相关内容，温故而知新，夯实了基础。随后许主任分享了一例重型颅内外伤术后因重症肺炎而自动出院的患者，并进行了经验总结：重型颅脑损伤患者通常会使用呼吸机辅助通气，而机械通气过程中往往会引起呼吸机相关性肺炎，其病原体中革兰阴性杆菌占50%~70%,包含铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌等。引起感染的主要因素有：1、免疫力低下、误吸等因素易导致患者肺部感染；2、患者因严重颅脑外伤，应激反应严重，机体能量消耗大，或使用激素等情况造成免疫力下降；3、进行气管插管、切开等侵入性操作，损害局部防御机制，造成气道黏膜防御缺失；4、广谱抗生素的广泛使用,造成菌群失调,耐药菌或条件致病菌增长,导致感染率上升。重型颅脑损伤通常会引起的下呼吸道分泌物阻塞，为了吸痰，保持气道通畅，一般采取气管切开手术。气管切开后会形成一个相对污染的创口,致病菌株会在创口生长,通常为葡萄球菌或阴性杆菌。为明确感染细菌，应定期作好气道内分泌物培养实验，有针对性的选择敏感抗生素。高龄的重型颅脑损伤患者身体免疫力弱，极易引发感染，因此早期抗应激、营养支持治疗、依据药敏试验合理使用抗生素，能够有效控制肺部感染，另一方面，强化ICU护理质量、严格手卫生、无菌操作、呼吸机及时消*清理、尽早脱机或拔管等，很大程度上预防患者肺部感染的发生。
接着，医院的徐彬彬主任则从另一个角度为我们分享了《中医药在神经外科重症中的应用》。神经外科重症中如严重的腹胀、中枢性高热、尿崩症、高血压、脑损伤相关性肺炎都是比较棘手的问题，处理不当会带来颅内高压或者继发性脑损伤或者死亡。结合具体病例，徐主任指出疤痕灸足三里穴（膝盖下方三指宽，偏外侧一指宽）可以治疗严重的腹胀；足三里穴对胃肠道有双向调节作用，并且还有退热作用；对于药物难以控制的高血压，*芩汤+白虎承气汤的使用可能会有很好的效果；在神经外科，患者术后常出现高热，使用白虎汤能有效的控制体温，改善患者预后；对于治疗脑外伤后的尿崩症，古今录验续命汤也能发挥重要的作用。徐彬彬主任分享的内容为我们打开了另外一扇窗，当我们用常规的治疗方式不见效时，或许可以考虑尝试使用中医的方法，西医和中医，择其善者而从之，显得比较明智。
经过短暂的中场休息，来自医院的吴达主任为我们讲述了《颈动脉夹层合并M1栓塞串联病变急诊开通一例》，吴达主任首先为我们分析了串联病变远近端处理顺序的优劣对比，顺向处理的优势：建立最佳血管通路，有利于远端血管的探查，减少夹层和血管穿孔发生；近端再通后，远端血管自发再通可能；有利于侧支循环的建立等；其劣势在于：远端血管再通时间延迟，引起更大的梗塞；近端再通后，远端栓子逃逸。逆向处理的优势：有效的减少梗塞面积，但其劣势在于：手术难度较高，若无法快速到达狭窄部位，反而增加了缺血的时间。随后，吴主任分享了一例左侧颈动脉夹层合并远端M1段闭塞的病例，并运用顺行法（近端支架置入后再行M1段机械取栓术）进行成功救治。而顺行法和逆行法孰优孰劣？尚无定论，应根据支架植入术后出血和再闭塞的风险而进行综合评估。
接着是医院的承*主任带来的《缺血性脑血管病桥接治疗体会》，承主任首先回顾了急性缺血性卒中的血管内治疗的发展历程：年，以rt-PA为代表的溶栓治疗缺血性脑卒中是卒中治疗的“1.0时代”的开端，认为在4.5小时内溶栓是有效、安全的，但是年，3项大型临床研究：IMSⅢ研究，SYNTHESIS研究和MRRESCUE研究均未显示出血管内溶栓的有效性，一度令人无比沮丧。直到年，最终将血管内治疗作为最高级别指南推荐。年4月发表在《中华神经科杂志》的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，由于采用的循证医学证据截止至年底，仅认为机械取栓可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B-C级证据）。年5月同样发表在《中华神经科杂志》的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》，引用了MR-CLEAN研究结果，将血管内介入治疗作为Ⅰ级推荐（B级证据），明显提高了血管内治疗的地位。而在年7月即将发表在《中国卒中杂志》的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》，在世界上率先将血管内治疗作为最高级别推荐（Ⅰ级推荐，A级证据）。至此，以支架取栓为代表的血管内治疗技术开创了急性缺血性卒中治疗的“2.0时代”。与rt-PA静脉溶栓为代表的1.0时代相比，血管内治疗带来了划时代的革命性巨变，是提高卒中治疗效果，改善卒中患者预后的重要手段。随后，承主任分享了4个病例：一例右侧大脑中动脉M1段闭塞急诊取栓术（成功）；一例右侧大脑后动脉P1段闭塞急诊取栓术（成功）；一例左侧颈内动脉起始段重度狭窄急诊行球囊扩张术（成功）；一例右侧大脑中动脉M2段闭塞急诊行取栓术（取栓失败）。最后总结道：1.以rt-PA为主的静脉溶栓和血管内取栓桥接治疗大大降低了卒中患者的死亡率和致残率；2.多模态影像及侧支血流的评估能预测治疗效果，而缩短诊疗过程中的流程能够大大改善患者的预后。
随后医院神经外科的*亚波主任分享了《血管吻合规范操作——心理与技术的结合》这一主题。*主任首先分享了一次手术意外：择期行未破裂颈内动脉后交通段动脉瘤夹闭术时，瘤颈撕裂，从视频中可见高流量的血液瞬间涌出并充满了手术视野，即便站在一个旁观者的角度通过视频观看，我仍然能感受到手术当时的凶险，接下来的处理方式则是笔者在内的年轻医师学习的典范：1、找出破裂口；2、临时阻断近端、远端；3、缝合破裂口（塑形动脉瘤）；4、夹闭重塑的动脉瘤。强大的心理素质+高超的微血管吻合技术的完美结合。正如*主任所说：当你掌握了血管吻合技术，你再面对以前觉得困难的血管疾病时，将拥有自信和底气。随后*主任从坐姿、持镊和持针、打结三方面教授了血管吻合的基本技术，并建议分4个阶段加以练习：第一阶段：大鼠颈动脉端端吻合；第二阶段：大鼠颈动脉端侧吻合；第三阶段：大鼠颈外静脉-颈动脉端侧吻合；4、大鼠股静脉-股动脉端侧吻；之后还需要大量的实战训练。目前，对于烟雾病的手术治疗，多采用直接吻合（STA-MCA）+颞肌贴敷+脑膜翻转的手术方式，但如何定位其受体动脉呢？*主任介绍了目前他在开展的工作：利用荧光素钠和蔡司的Flow显微镜，术中判断灌注异常区域，再有的放矢的在这一区域寻找受体血管，如此搭桥才能更精准。之后*主任还分享了一些运用血管吻合技术，处理无法单纯夹闭的复杂动脉瘤的病例，除了让人见识到其高超的血管吻合技术外，也带给我们年轻医师一个启示：血管吻合技术，和显微镜、神经内镜操作一样，应被神经外科医师（特别是血管方向亚专业医师）熟练掌握。
最后，医院的费小斌主任和我们一起复习了《远外侧入路和解剖》。枕骨大孔前缘病变治疗棘手、手术风险高，对神经外科医生具有很强的挑战性。枕骨大孔区解剖关系复杂，传统的口咽入路路径长、术野小、外侧暴露受限，且易出现术后脑脊液漏。枕下远外侧人路是较为理想的入路之一，该人路路径短，可较好地控制椎动脉，并可根据治疗需要磨除更多的周围解剖结构，增加术野，对颅神经和脑干显露好，有利于减少对脑干和主要血管的牵拉，使手术更安全，效果更好口。枕下远外侧人路的基本途径包括经髁途径、髁上途径和髁旁途径。枕下三角和颈2神经的腹侧根是辨别椎动脉的重要标志；头外侧直肌是识别静脉孔的重要标记；寰椎横突、乳突尖、星点、前星点是重要的骨性结构。远外侧人路手术时常易损伤椎动脉，因此，明确椎动脉的走行，及其与周围结构的相互关系，可减少其损伤。椎动脉的第2段暴露于寰、枢椎横突孔间，上升并绕寰枕关节后方行向内侧。寰椎横突、肩胛提肌、椎静脉丛、颈2神经均为确认行走于寰、枢椎横突孔间椎动脉的标志，该段椎动脉走行于肩胛提肌起点的内侧。椎动脉在寰、枢椎横突孔间上升时，向后呈环状弯曲走向上外侧，在该处有一个固定的解剖标志，颈2神经的腹侧支总是恒定地跨过椎动脉的后方，且紧靠椎动脉后壁，所以寻找腹侧支神经是确认椎动脉的可靠方法。椎动脉第3段位于头外侧肌内侧，出寰椎横突孔后走向内侧，椎静脉丛、椎动脉、颈1神经呈“三明治”样排列，椎静脉丛包绕着椎动脉，正常椎动脉紧靠寰椎上关节面的后方向上到达寰枕关节水平，在处理椎静脉丛时，易损伤椎动脉及其起于硬膜外的某些椎动脉分支。远外侧人路手术的另一个难点就是骨质的切除。主要是对枕骨、枕髁及颈1、2椎板的切除，其中争议最大的就是对枕髁的切除范围[6]。对枕髁的切除范围应根据肿瘤大小和位置决定，并非一成不变，在可以充分暴露视野的情况下应尽可能少地切除枕髁，这有利于术后寰枕关节的稳定。若肿瘤巨大累及中下斜坡，而且主要位于脑干前方时，枕骨的切除范围一般外侧至乙状窦，上方至横窦，内侧至中线。枕骨大孔咬开范围至少从后缘正中至枕骼后外侧缘。若肿瘤较小，主要在下斜坡侧前方时，枕骨切除范围可以较小，但外侧仍须至乙状窦。枕骨大孔咬开范围至少从后缘正中至枕髁后外侧缘。枕骨大孔区肿瘤彻底切除困难，危险性大，熟悉并掌握枕下远外侧入路的显微解剖知识，指导临床通过该入路进行手术，有利于提高枕骨大孔区肿瘤手术疗效，减少术后并发症的发生。
下一期神外沙龙，我们再续学术，再叙人生。
（错漏之处，敬请斧正，季骋远jcy87
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