医院-马驰原教授-内镜经鼻颅底肿瘤手术入路的关键问题
01专家简介TITTLE马驰原教授医院神经外科副主任
主任医师、教授博导
中华医学会神经外科学分会全国青委副主委
中国医师协会神经外科医师分会全国委员
中国垂体腺瘤协作组专家委员会委员
中国医师协会神经内镜专家委员会委员
医院学会神经创伤专业委员会常委
医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常委
江苏省医学会神经外科学分会常务委员
江苏省神经科学学会神经肿瘤与神经损伤分会副主任委员
江苏省医学会神经外科学分会青年委员会副主任委员
中央电视台《挑战不可能》第一位医生
王忠诚中国神经外科青年医师奖
02访谈内容TITTLES主持人-师忠杰
我们今天访谈的主题是内镜经鼻颅底肿瘤手术入路的一些关键问题，首先麻烦马老师跟我们介绍一下经鼻内镜颅底肿瘤手术的一些要点。
马驰原教授
随着神经内镜技术的发展，垂体瘤的手术或者说我们的颅底脑膜瘤、颅咽管瘤等等越来越多的肿瘤适合用内镜手术来进行治疗。内镜经鼻手术治疗有它的特殊性，就像我们开颅要进行手术入路的选择一样，经鼻手术也存在一个手术入路的问题，目前在国际上存在两种大的入路的方向，一个是神经内镜经单鼻孔入路治疗颅底肿瘤，一个是神经内镜经双鼻孔入路治疗颅底肿瘤。应该说两种入路各有优点，也各有缺点。
单鼻孔入路的优点应该说创伤更小，只影响一侧鼻孔，尤其是对嗅觉，因为我们人体双侧鼻腔都有嗅觉，如果能保留一侧的嗅觉，那么人就存在嗅觉，所以说单鼻孔入路相对骚扰较小，对于嗅觉的保护应该说也更好。但是我们单鼻孔入路它也存在一定的缺点，缺点就是所有的器械都要从一个鼻孔进入，包括我们的神经内镜、吸引器，另外经常还增加另外一个器械，比如说我们的咬骨钳、磨钻、取瘤钳等等，这样子就造成一侧鼻孔要有三个器械同时进行操作，在手术操作的过程当中容易造成互相的干扰。
双鼻孔入路它的优点就是单鼻孔入路的缺点，所有这些器械可以分开从双侧鼻孔进入到手术操作区域，互相之间干扰比较小，手术的自由度也比较大。同时双侧鼻孔入路也存在它的缺点，缺点就正是我们单鼻孔的优点。是什么呢？就是骚扰双侧的鼻腔，尤其是对于嗅觉，因为骚扰双侧鼻腔，就有可能导致双侧鼻腔的嗅觉下降，会导致人的整个嗅觉的下降甚至丧失。
所以大家可以看到两种入路各有优点也各有缺点，那我们根据这两种入路的优点跟缺点，我们把两者进行了一个折中，进行了一个融合，在国际上我们首先提出了经鼻神经内镜经1又1/2鼻腔入路。这个所谓经1又1/2鼻腔入路，我在这里跟大家简要介绍一下，主要是用一侧鼻腔作为主操作的鼻孔，同时对侧我们只经过前半侧鼻腔，然后在鼻中隔的中部切一个小小的开口，器械就通过这样小小的开口加入到术腔当中。
这样的优势就在于它结合了单侧鼻孔跟双侧鼻孔的优势，对于鼻腔的骚扰尽量减少到最小。尤其是对于嗅觉，因为我们的嗅黏膜分布在我们鼻孔的后上部，那我们经过前半侧鼻孔的时候是不影响嗅觉的，所以1又1/2鼻孔对于嗅觉的保护应该说是比较好的。同时因为从双侧鼻孔进器械，又减少了器械互相之间打架的机会，增加了手术自由度。所以说神经内镜经1又1/2鼻孔入路是结合了单鼻孔入路跟双鼻孔入路的优势，同时又避免了两者的缺点，应该说是比较符合临床操作习惯的一种很好的一个入路，现在也越来越得到越来越多的神经外科医生的认可和使用。
主持人-师忠杰
马老师那刚才您有讲到1又1/2入路的一些优点，那它和黏膜间这种入路的技术要点有哪些呢?
马驰原教授
首先我来讲解一下神经内镜经1又1/2鼻孔入路的技术要点，首先作为主要的1又1/2鼻孔当中的“1”，我们经常选择的是右侧鼻孔，当然根据病情的需要也可以选择左侧鼻孔。那这侧鼻孔我们是先做一个备用的鼻中隔黏膜瓣，把黏膜瓣放置在下方跟后方以备做脑脊液漏的修补用，然后左侧鼻腔也就是"1/2"这一侧，规定的位置是在中鼻甲前缘水平，在鼻中隔上做一个纵型的大约1到2公分的切口。
那这侧切口就可以直接通入到术腔，两侧分别进器械，右侧一般是内镜跟吸引器，左侧一般是另外一个器械，它可以是另外一把吸引器，可以是咬骨钳，也可以是磨钻以及取瘤钳、剪刀等等。两侧进行操作以后，共同在术腔当中进行融合的操作，这是我们1又1/2鼻孔入路的一个操作要点。手术结束之后，右侧鼻腔备用的鼻中隔黏膜瓣如果进行了脑脊液漏修补，我们就使用了；如果说术中没有发生脑脊液漏，那这个备用鼻中隔黏膜瓣我们重新贴附在鼻中隔上。左侧的这个小的切口我们轻轻地处理，没有活动性的出血就可以了。这就是整个的一个操作过程。它的另外一个优点是双侧是不做任何鼻腔的填塞的，因为它的创伤是很小的，所以给病人的术后的舒适感也提高很多。
下面我再介绍一下我们提出的神经内镜经双侧鼻中隔黏膜间入路。应该说经双侧鼻中隔黏膜间入路是在经1又1/2鼻腔入路的基础上发展，因为我们在做1又1/2入路的时候发现大部分的手术，尤其是垂体瘤手术，术中并没有发生脑脊液漏，那这个备用的鼻中隔黏膜瓣往往是不需要使用的。所以我们就考虑做这样一个备用鼻中隔黏膜瓣还是创伤稍大了一些，所以我们为了进一步地减少创伤，我们在右侧的鼻中隔的位置，在鼻前庭皮肤跟黏膜的交界位置，只做单独一个纵型的切口，大约2公分左右。
切开之后我们就沿着黏膜下进行分离，在骨的表面进行分离。在黏膜下分离应该说出血更少，同时分离也更顺利，一直分离到我们的蝶窦前壁，分离到这个位置以后，我们将鼻中隔轻轻地向左侧推开。推开以后就可以显露蝶窦前壁的左侧，然后我们这个时候再把注意力转到左侧鼻腔，左侧鼻腔的切口位置跟1又1/2鼻孔的入路是一样的，也是在平中鼻甲前缘的水平，在鼻中隔上做一个1到2公分的一个切口，切口的大小跟位置的跟我们处理的病变是相关的。
然后经过这样一个切口，我们同样到达了术腔，在这个过程中，我们有的时候为了扩大手术的通道，我们会将经常用的Hardy’s扩张器从右侧的鼻前庭这个切口置入到这个通道当中做一个扩张，使手术通道扩大并定型。当然如果不用扩张器，我们也可以用棉片做一个填塞，向周围进行扩张来保证这个通道的定型，这样子保证手术当中的器械的自由进出，其他的操作就跟经鼻的其他手术入路是一样的。
这个操作完成之后，我们就把右侧的鼻中隔黏膜重新贴敷在这个鼻中隔的软骨上面，在手术当中因为软骨没有去除，黏膜是非常容易贴敷在上面的，左侧也是恢复到原位。所以在我们整个手术过程当中，都是在双侧的鼻中隔黏膜间来进行的
这样子，对鼻腔黏膜的骚扰是几乎没有的，对鼻中隔黏膜也保持了它的完整性，所以术后病人的舒适性很高，恢复也很快，这就是技术要点的介绍。
主持人-师忠杰
马老师，刚才您和我们详细介绍了1又1/2入路和黏膜间入路的技术要点，那它和其他的经鼻蝶内镜手术入路相比有哪些其他的主要优势?
马驰原教授
前面我们讲了现在主要的两种方式，单鼻孔入路和双鼻孔入路。我们提出的1又1/2鼻孔入路结合了单鼻孔入路和双鼻孔入路的优势，因为单鼻孔入路的优势对鼻腔的骚扰最小，对嗅觉的保护最好。1又1/2鼻孔入路对于左侧的后半部分的嗅觉黏膜是没有骚扰，所以它对嗅觉的保护会很好，它同时又结合了双鼻孔入路的优势，就是通过两侧鼻孔分别进器械，减少了器械互相影响的机会。
我们在1又1/2鼻孔入路基础上提出的经双侧鼻中隔黏膜间入路，对于右侧鼻腔的黏膜或者右侧的嗅觉保护地更好。因为我们所有的操作都是在鼻中隔黏膜下进行的，所以对于整个鼻右侧的鼻腔黏膜都没有影响，所以右侧的鼻腔保护更好。左侧的鼻腔跟1又1/2入路是一样的，这样对于黏膜的保护是最好的。同时双侧鼻中隔黏膜间入路也是从通过双侧鼻孔来进入手术器械，所以双侧手术器械互相之间的干扰也减少了。另外一点就是减少了对鼻腔黏膜的这种骚扰以后，病人术后是完全不需要做鼻腔的填塞的，术后病人的感觉要好很多。
主持人-师忠杰
刚才您和我们详细介绍了入路的一些优势，那另外1又1/2和黏膜间入路可以做到我们颅底肿瘤的哪些手术呢?
马驰原教授
这个问题是非常的专业的，这个大家可能有所疑虑，因为大家可能认为1又1/2经鼻孔入路跟黏膜间入路更集中于从中间来进行手术的操作，（手术）空间似乎比双鼻孔入路更狭小一些，那这样的一个手术入路能否达到肿瘤的一个切除，或者是肿瘤的完全切除。为了回答这个问题，我们进行了解剖学的研究，比较了单鼻孔、双鼻孔、1又1/2鼻孔3个入路的手术自由度，我们发现1又1/2鼻孔入路的手术自由度跟双鼻孔入路是相似的，但要远远好于单鼻孔入路。
我们从解剖学上回答了这个问题，当然这样一篇研究也在国际杂志上发表了文章，得到了国际同行的认可。同时我们在临床上也回顾性地研究了我们1又1/2鼻孔入路的57例病人的临床预后情况，我们发现无论从手术的全切率、激素的缓解率，还是手术的并发症来讲，它的手术的预后都要好于单鼻孔入路跟双鼻孔入路，尤其是对嗅觉的影响非常地小，同时对于鼻腔黏膜的保护优势也是非常明显。
黏膜间入路我们也在进行相似的研究，具体在使用当中我可以跟大家透露一下，虽然还没有最终的结果出来，我还可以跟大家汇报一下初步的发现。双侧鼻中隔黏膜间入路我们能够完成绝大部分的垂体瘤的切除，甚至包括侵袭性的垂体瘤的切除。同时我们对于一些属于中线部位的颅咽管瘤，还有鞍结节脑膜瘤，我们也用入路做了手术，发现它仍然可以完成这样的手术。所以大家可以放心，对于绝大部分的垂体瘤、脊索瘤，还有颅咽管瘤跟脑膜瘤来讲，我们用1又1/2鼻孔入路或者是黏膜间入路是足够的。
03课件资料TITTLES▼文章一
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