在近日召开的海河颅底会议上（详见[述评]“高精尖”的颅底手术神经外科应有更大作为-记海河颅底外科高峰论坛），洪涛教授做了学术报告《经鼻内镜颅底外科--我们能做什么》并接受了“神外前沿”专访。
以下是洪涛教授与“神外前沿”对话实录：
1、内镜治疗颅内动脉瘤
神外前沿：颅内动脉瘤的内镜治疗之前我们没有听说过，今天听到您讲座涉及到内镜治疗动脉瘤，这是您新开拓的领域吗？洪涛：这个不能说是我开拓的领域，最早是在年左右，由匹兹堡大学医学中心(UPMC)的Kassam教授使用内镜做了后循环动脉瘤。目前全世界内镜治疗颅内动脉瘤总例数已经有30多例了。我个人目前在内镜下作了9例动脉瘤夹闭，按目前文献报道的数量来看，应该是最多的。不过内镜治疗动脉瘤本身就不是一个常规的和成熟的方法，而是一种替代的方法，在某些情况下有一定的优势。就像床突旁动脉瘤，相比于经颅手术，只有内镜做才能看清楚所有的解剖结构。今天举的例子（海河颅底论坛会议，病例见上图）是一个床突旁多发性动脉瘤，如果开颅做，像眼动脉、动脉瘤颈及其相互关系很难像经鼻内镜下做看得如此清楚。即使这样，我们也是反复调整瘤夾才使视觉诱发电位恢复正常，在这种情况下，开颅可能很难做到正确夹闭和保持眼动脉通畅等。虽然内镜下夹闭动脉瘤不是常规方法，但的确在有些动脉瘤上是有优势的，比如后循环动脉瘤、床突旁动脉瘤。神外前沿：动脉瘤通常采用介入或开颅手术治疗，在什么情况下，选择内镜治疗更好？洪涛：我认为，第一，介入治疗可能还存在一定的问题，包括经济承受能力的问题，比如有些介入治疗要几十万；另外，介入手术后患者要长期服用抗聚药物，很多患者对此难以接受；再有，有些介入手术还是会存在一定的复发率；基于这些理由，有些病人可能就不选择介入治疗了。第二，不愿意做介入的患者，只能选择开颅手术。如果患者是基底动脉动脉瘤或床突旁动脉瘤，在开颅和内镜都能做的情况下，就可以考虑选择内镜做，因为内镜相比开颅对组织结构看得更清楚、对重要的神经血管及脑组织的影响更小。神外前沿：这部分适合内镜做的动脉瘤，在动脉瘤外科治疗中占比能有多少？洪涛：占比应该不是太大，像床突旁动脉瘤我记得文献报道占比5%左右。神外前沿：动脉瘤的内镜手术，您是在国内最早做，也是目前数量最多的？洪涛：对，但西安高大宽主任比我还早做过一例。神外前沿：随访时间有多久？洪涛：国际上的内镜治疗动脉瘤手术的随访，文献上没看到报道，我的7例病例9个动脉瘤中最长的随访时间是二年多，最短的大概是半年左右。目前没有任何病人有复发或其它的并发症，包括脑脊液漏、颅内感染、神经并发症等，所有病人都恢复到了正常的生活工作状态。神外前沿：内镜是否给开颅手术治疗脑血管病带来更多竞争？洪涛：我不这样看，我认为颅底外科如果执著于只用显微镜做，显然是不符合发展趋势的。有些颅底肿瘤在内镜下，就是一个相对简单和微创的手术，但还要通过非常复杂的、暴露很大的开颅手术来做的话，显然对病人不是最受益的方法。有专家认为只能采用自己最熟悉的方法去治疗，这样的观点我们不太赞同，特别对年轻医生而言，应该是采用让患者获益最大的方式来治疗，而不应该是医生最熟悉的方式。这句话的另外一层含义就是，不是自身愿不愿意，都应该去掌握更多的技术与方法，从而个体化地选择病人获益最大的技术。像做颅底外科甚至血管外科的医生，应该掌握内镜技术。神外前沿：内镜做动脉瘤，相对内镜做垂体瘤等，手术难度大吗？洪涛：肯定比做垂体瘤和其它肿瘤的难度要大，因为在匹兹堡大学医学中心(UPMC)的分级里面，是最高一级，第五级。动脉瘤内镜治疗不是说每个人都可以做，要有很雄厚的脑血管显微外科基础和经验，如果动脉瘤开颅都没夹过，那内镜下做显然是不合适的。神外前沿：内镜做动脉瘤，未来有没有像今天的垂体瘤那样吗，内镜治疗成为主流手段之一？洪涛：那不可能的，因为刚刚说过，这不是一个成熟和常规的方法，是个替代的方法，比如主流治疗手段是介入，可能80%的动脉瘤都做介入治疗了，剩下一部分做开颅手术，这部分需要开颅的病人中如果是床突旁动脉瘤、后循环动脉瘤，在内镜下可以安全夾闭，而且术者又能掌握这项内镜技术的话，那么内镜治疗效果可能会优于开颅手术。2、内镜治疗颅咽管瘤
神外前沿：您从事内镜的历史，能否简单介绍一下？洪涛：其实我原来对内镜的认识也不够，也认为内镜只能做一些较简单的像垂体瘤，脑室里面的造瘘、蛛网膜囊肿等的治疗。我在年参加一个北美的颅底外科会议，在会议上感触很深。我发现会议上30-40%都是内镜颅底手术，而他们的内镜手术和我原来所认识到的已经是大相径庭了，完全是一种内镜下的显微技术手术，加上内镜本身技术上的优势，会比显微镜有更大的优势。第二年，我就到匹兹堡大学医学中心(UPMC)去开始参观学习，回来以后主要开展的除了垂体瘤以外，在国内第一个连续与系统性的开展颅咽管瘤的内镜手术。神外前沿：年在匹斯堡学习，您第一例内镜手术是什么时候做的？洪涛：年底，一回来就开展了，我的第一例颅咽管瘤内镜手术也是年底开展的。神外前沿：从年年底到现在（年年底），内镜做了多少颅咽管瘤？洪涛：多例。神外前沿：内镜治疗颅咽管瘤的复发率有统计吗？洪涛：目前平均两年多的随访期里面，有2例复发，这不是一个最终的结果，只是在我这组病例中目前知道有2例复发，因为颅咽管瘤复发最容易出现在术后头3年。这组病例还要要很长的随访期。神外前沿：多例颅咽管瘤中儿童患者占比多少？洪涛：儿童占比比较少，大多数是成人。我们并没有选择病人，不是儿童患者来了就做开颅不做内镜。我们做过最小儿童患者5岁。神外前沿：儿童鼻孔是否无法伸入成人内镜？洪涛：可以的，5岁-10岁儿童患者我们还做过不少的，和成人用的一样的内镜。现在内镜直径最小的就是4毫米，儿童能用。儿童做内镜治疗除了鼻孔小，还有蝶窦气化不好，但是现在依靠导航或丰富手术经验，也不是很大的问题。神外前沿：业界目前是否接受了内镜治疗颅咽管瘤？洪涛：颅咽管瘤内镜治疗目前很多单位都已经开展了。年我在无锡的学术会议上首次报告经鼻内镜颅咽管瘤手术。随后的几年，我也都在全国各个学术会议上讲过，在年左右之前质疑声音很多，现在基本听不到质疑内镜治疗颅咽管瘤可行性的声音了。现在，内镜治疗颅咽管瘤的优势，已经越来越多被广大神经外科医生所认识了。神外前沿：内镜治疗颅咽管瘤的手术优势在哪里？洪涛：治疗颅咽管瘤的风险在于和下丘脑、垂体柄、视神经等这些重要结构的关系，其中最重要的就是下丘脑，内镜处理下丘脑有特别大的优势，是在直视下去分离，而显微镜很难每个病人都能直视下分离，因为受到结构的遮挡，总是有一个视觉死角，内镜下是没有死角的。内镜下做颅咽管瘤手术，对下丘脑不敢说没有损伤，但可以将损伤最小化。神外前沿：那和下丘脑相关的肿瘤，内镜都有优势？洪涛：对，和下丘脑相关的肿瘤很多，像胶质瘤、畸胎瘤、垂体细胞瘤等等。神外前沿：内镜在其它颅底手术应用情况如何？洪涛：除了中线区肿瘤，内镜在侧颅底区域应用广泛，如海绵窦肿瘤、Meckel’氏腔肿瘤、蝶岩斜肿瘤、颈静脉孔区肿瘤以及翼腭窝、颞下窝肿瘤等。其实，上面大篇幅谈到动脉瘤的处理，其真正意义不在于内镜下能处理多少动脉瘤，而在于内镜下正确处理颈内动脉的能力，不管中线还是侧颅底肿瘤都或多或少影响或包裹颈内动脉，只有正确处理了颈内动脉如近心端阻断枝术、颈內动脉游离技术等，才能在内镜颅底外科手术中游刃有余。3、科室特色与内镜发展
神外前沿：南大一附院神经外科基本情况是什么？洪涛：我们科目前一共有张床位，6个病区，1个独立的29张床位的NICU，医务人员名，去年完成手术室的手术（不算介入和造影）是台，有6间手术室，1间内镜专用手术室，6台蔡司显微镜（Pentaro手术显微镜2台），导航4台、电生理监测2台，是最早一批国家临床重点专科。神外前沿：科室的特色是什么？洪涛：传统上我们科的显微技术是很强大的。目前看神经内镜是最大的特色，颅底内镜每年多台。还有就是脑血管病，其中在烟雾病外科治疗上也做了很多工作，另外还有脊柱脊髓领域，脊柱开展的也是比较早，有专门的脊柱脊髓病区，病区中两组的成员都到国外国内学习过，有神外专用的C臂机、电生理监测、内镜及微创系统等。神外前沿：内镜技术出现后，大家都在学，为什么南大一附院神经外科在内镜上发展这么快？洪涛：有很多原因，其中很大的原因就是科室主任是否能够认识到内镜的重要性，是否愿意改变自己去重新学习内镜技术，能做到这一点的科室主任可能不多。神外前沿：和天坛神外、北京市神外研究所相比，医院神经外科兄弟单位相比，南大一附院神经外科的内镜应用上有什么不同？洪涛：张亚卓所长是中国神经内镜的开拓者和领头羊，从最艰难的时候做起来，一直到现在，应该说我们国内内镜的发展都是在张亚卓所长的领导下开创起来的。在我们科室，搞颅底的医生中有四个组的人都会使用内镜，颅底手术都会常规用内镜。内镜在我们科室是非常重要的手段，而不是可有可无或者选择性做一些简单治疗的，科室中能够持镜做手术的医生共有十几个。神外前沿：在科室推动内镜之初，会不会有医生不理解？洪涛：肯定会有的，推动内镜之初也是有阻力的，但是大家都看到了这么复杂的手术能这样去做，而且能做的这么好，所以大家很快就会提高自己的认识。神外前沿：目前国内神经外科界是否对内镜还有质疑声音和不同意见？洪涛：当然，目前在国内的神经外科界还是有很大阻力的，有人质疑内镜的适应症在哪里？内镜做是否太危险了？有些人没有做过内镜，但是会有先入为主的成见，比如颅咽管瘤就有些人就认为内镜只能做鞍内型的颅咽管瘤，那么我大量的鞍上型颅咽管瘤做完之后证明了内镜手术是安全的。4、内镜技术培训
神外前沿：现在大家很