崔永玲 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/793/1概述如本书前面章节中所述，在美国，颅脑外伤(TBI)是一个主要的社会问题，每年约有1.5亿人发生颅脑外伤，导致人死亡，多发生于儿童和青壮年。颅脑外伤是导致年轻人死亡和残疾的主要原因之一，TBI给社会带来了沉重的经济负担。降低颅脑外伤患者的残疾程度，能够减少医疗成本的投入，同时也能促使患者早日重返工作岗位。过去，许多外科医生对手术治疗TBI缺乏积极性，因为很多人认为颅脑外伤患者愈后只取决于原发性脑损伤。这种消极观点的产生主要是由于当时缺少高质量、对照性的研究来证明手术的必要性。然而，最近更多的数据显示，手术治疗可以显著降低TBI患者的死亡率。在年，脑外伤基金会和神经外科医生协会合作，广泛回顾了众多文献研究，编撰了第三版“颅脑外伤的外科治疗指南”，这项指南有助于对TBI的手术干预提供指导。由于手术治疗和早期干预对TBI患者并发症发生率和死亡率存在较大影响，因此对放射科医生来说，对手术适应证、常见手术、预期术后表现和潜在的并发症的掌握和了解是至关重要的。针对TBI患者术后影像学表现的相关文献相对较少，在本章节中，我们总结了各种外科手术的术后正常或异常的影像学表现，放射科医生、重症监护医生或外科医生都需要了解。2颅内压监测和脑室外引流一些中型或重型TBI患者需要立刻手术，但其余大部分患者将首先进行非手术治疗，包括颅内压（ICP）监测或脑室置管外引流。ICP监测通常适用于格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分的患者。对于GCS评分轻度下降（9-12分）但颅内压可能会升高的患者，也需行ICP监测。ICP监测的操作可在重症监护病房的床旁进行，通常是经额部钻孔后插入监测探头(?图1)。探头插入部位的脑实质内出血是常见的并发症(?图2)，约10%的患者会出现[4]。脑室置管外引流(EVD)也可以同时监测ICP。这项技术的优势在于能够在必要时可通过排出脑脊液(CSF)来降低颅内压。EVD可在床旁或手术室放置。EVD通常经额部放置，进入脑室系统中侧脑室额角，终止于中线附近的室间孔（?图3）。但是脑室置管外引流可能会受到患者颅内伴随疾病的影响，如颅内占位效应导致的脑中线移位，或脑水肿导致的脑室狭窄。后续CT复查应评估穿刺导管周围脑实质是否存在出血(?图4)，或穿刺导管位置是否欠佳(?图5)，这两种情况都是EVD的并发症。图1正常的颅内压(ICP)监测探头位置。(a、b)侧位和正位CT定位像显示在右额部的ICP监测器。(c、d)头颅CT周围成像显示ICP监测探头位于右侧额叶。此外需注意患者伴有大脑镰旁硬膜下血肿。图2头颅CT轴位成像显示广泛的脑水肿，颅内压监测右额叶入路周围脑实质内存在少量的出血。图3正常脑室外引流位置。(a、b)头颅CT轴位成像显示右额叶入路的颅内压监测导管穿过右脑室的额角，终止于室间孔附近。图4头颅CT成像显示右额叶入路的脑室外引流管周围脑实质存在水肿和出血。出血进入到右侧侧脑室内。该患者进行了开颅血肿清除手术。图5患者行右侧去骨瓣减压术后，但左额叶入路的脑室外引流管位置不佳，尖端终止于左侧丘脑。3硬膜下血肿急性硬膜下血肿(aSDH)是TBI患者进行外科手术最常见的原因之一。当急性硬膜下出血厚度大于10mm或造成中线移位超过5mm时，需要进行手术干预。对于单纯的aSDH，外科干预通常需要行开颅手术清除血肿。aSDH范围通常覆盖一侧大脑半球，因此需进行额颞顶部开颅血肿清除术。手术成功后的影像通常表现为血肿体积的显著减少和占位效应的解除，以及一些预期的术区表现，包括术区内的积气、液体和少量的血液成分（?图6）。针对慢性SDHs和慢性SDHs急性期的治疗比较复杂。无临床症状且占位效应不明显的患者可给予保守治疗。由于慢性SDHs多发于脑萎缩的老年人，因此中等体积的血肿对邻近脑实质的占位效应不明显。如果患者必须行手术治疗时，通常首选钻孔引流术。通常情况下，在血肿最厚的地方钻两个孔，血肿腔留置引流管持续引流。术后早期影像通常显示硬膜下血肿量的轻度减少、伴少量积气。血肿完全被吸收以及占位效应完全解除往往需要数周甚至数月时间(?图7)。如果患者引流后血肿复发，或者慢性SDHs体积巨大，则需要行开颅手术，手术方式跟aSDHs相似。当评估急性或慢性SDH手术的术后影像学表现时，应注意患者是否出现再出血，常表现为血肿体积增加或血肿密度增高(?图8;?图9)。手术后硬膜下血肿量的突然减少，以及占位效应的突然降低，也会导致其他颅内损伤，如脑实质挫伤和对侧硬膜下血肿的形成。(?图10;?图11)。开颅手术可能会引起张力性气颅的发生。一旦出现张力性气颅，大量的气体会聚积在硬膜下间隙，压迫相邻的额叶，导致纵裂凸出，也被称为“富士山”征(?图12)。气颅患者通常无症状，但是大量的颅内积气（尤其是张力性气颅），如果未经处理，可能会导致患者临床病情的恶化，危及生命。在临床上，许多张力性气颅需要紧急进行手术减压。图6开颅术清除急性硬膜下血肿(aSDH)，(a)术前头颅CT显示右额叶巨大aSDH，引起显著的占位效应，压迫相邻的右侧大脑半球和右侧脑室，导致大脑镰下疝的形成。(b)手术清除aSDH后，术后头颅CT显示占位效应和中线偏移立刻得到明显改善。预期的术区改变包括术区的积气、积液以及少量积血。图7慢性硬膜下血肿钻孔引流术。(a)头颅CT成像显示中等体积的右侧大脑半球慢性SDH，由于患者存在脑萎缩，血肿占位效应较轻微。(b)钻孔引流术后立即行头颅CT，结果显示血肿量轻度减少，血肿腔内有积气。(c)6周后头颅CT显示SDH完全消失。图8开颅手术清除SDH后再出血。(a)开颅术后CT显示整个右侧大脑半球少量残余积液，伴术区少量积气，左侧硬膜下放置引流管。(b)随后头颅CT复查显示残余的积液体积无变化，积液密度增高，提示再出血。图9钻孔引流术治疗SDH后再出血。(a)钻孔引流术后CT显示右侧硬膜下残留积液，其中含有气体、液体和血液成分。(b)后续CT复查显示积液体积增加，高密度血液成分体积增加，符合再出血表现，占位效应也略有增加。图10钻孔引流术后对侧硬膜下血肿(SDH)形成。(a)初次CT显示右侧等密度SDH，占位效应明显，中线向左移位。(b)右侧钻孔引流术后立即行头颅CT，结果显示右侧SDH体积明显减少，占位效应消失，但对侧aSDH形成。图11硬膜下血肿(SDH)清除术后出现脑挫伤。(a)一位23岁的男性患者从30英尺高度跌落，出现双侧硬膜下血肿，伴占位效应。(b)术后CT定位像显示患者已行双侧去骨瓣减压手术。(c)后续头颅CT复查显示患者硬膜下血肿已清除，伴左侧额叶脑挫伤。图12张力性气颅。(a)CT显示急性右侧硬脑膜下血肿(SDH)，伴有占位效应。(b)右侧开颅手术清除SDH后，大量颅内积气压迫双侧额叶，考虑为张力性气颅。4硬膜外血肿在颅脑外伤中，硬膜外血肿没有硬膜下血肿常见。手术对于硬膜外血肿患者的生存和生活质量都是有益的，因此对硬膜外血肿迅速的诊断是至关重要的。针对急性硬膜外血肿(aEDH)患者需要应用放射影像进行三维测量评估，体积大于30mL的aEDH是手术指征之一。但血肿位置也很关键，中颅窝的硬膜外血肿少于30mL即可压迫脑干，虽然血肿量低于手术标准，但亦需行手术干预。其他因素还包括GCS评分、血肿占位效应和中线移位，以及并发伤。在手术治疗的aEDH患者中，高达一半的患者将会出现颅内出血(ICH)。与aSDH相比，单纯aEDH清除手术的颅骨切开范围相对较小。血肿清除术后患者CT影像通常表现为占位效应完全消失（?图13）。许多伴有颅骨骨折的aEDH患者，颅骨凹陷性骨折的修复和固定可与血肿清除术同时进行（?图14）。aEDH患者通常伴有脑实质挫伤，因此需要密切监测ICHs的进展(图15)。图13急性硬膜外血肿(aEDH)清除术。(a)患者初次头颅CT显示右侧额叶aEDH，占位效应明显,伴额骨骨折。(b)术后行头颅CT复查，显示硬膜外血肿完全清除，占位效应消失。图14急性硬膜外血肿(aEDH)，伴颅骨凹陷性骨折。(a、b)CT显示一个较小的右侧额顶部aEDH，伴颅骨凹陷性骨折。(c、d)术后CT显示血肿已清除，颅骨骨折已被修复和固定。5脑实质内血肿在颅脑外伤中，脑实质挫伤性出血是很常见的，但大多数患者均接受非手术治疗。是否给予手术干预是由多个因素决定的，常见的手术指征包括大面积脑挫伤(50mL)，血肿较小但脑池受压或中线移位大于5mm，神经功能恶化，药物治疗无效的难治性高颅压。脑实质挫伤性出血可在伤后的最初几天逐渐恶化，或者在之前影像学表现正常的区域逐渐出现挫伤性脑内血肿。特别是在手术清除另外一区域的血肿后，由于血肿对相邻部位的占位效应被消除，会引起脑实质内血肿的扩大(?图11;?图15;?图16)。有些患者容易出现颅内再出血，也被称为进展性出血(PHI)。这些患者术后需要更加密切的监测和影像学复查。下面列举了一些PHI的危险因素:?凝血障碍抗凝治疗肝病血小板减少症升高的凝血酶原时间/国际标准化比值、部分凝血活酶时间或D-二聚体?更高级别的原发性脑损伤:髓内血肿(而不是aSDH/aEDH)中线移位下降的GCS瞳孔反应消失?年龄较大(57岁)?高血糖临床上通常根据脑实质内血肿引起脑肿胀的程度来决定是否进行手术干预，干预手段通常采用去骨瓣减压术（?图16;?图17）。去骨瓣减压的目的是给予脑组织足够的肿胀空间，从骨瓣缺损处疝出，而不引起ICP升高、以及脑疝或脑缺血等相关并发症。开颅手术的位置和范围取决于血肿的位置和大小以及合并伤。去除的骨瓣可以保存，等患者脑肿胀消除时行颅骨修补。如果骨瓣不适合再植入，也可以使用人工骨瓣。后颅窝血肿通常是暴力直接作用于枕部造成的，这种外伤相对少见，早期可无症状，但有逐渐恶化的风险。血肿逐渐扩大时可压迫第四脑室引起梗阻性性脑积水，如果压迫脑干会导致患者临床状态的迅速恶化。颅后窝血肿的手术指征包括压迫第四脑室，脑池消失，梗阻性脑积水和患者临床状态迅速恶化。后颅窝出血往往首先行EVD，由于这类患者的风险性较高，因此需要后续的CT影像监测，警惕小脑幕切迹上疝的出现。后颅窝脑实质内血肿通常需行枕下去骨瓣减压术(?图18)，由于后颅窝血肿会引起明显的脑组织肿胀，因此通常去除骨瓣的范围较大。图15急性硬膜外血肿(aEDH)被清除后，出现脑实质挫伤性出血。(a)术前CT显示左侧颞部aEDH。右颞叶存在少量的出血，考虑为对冲伤。(b)左侧颞部aEDH清除后，右颞叶出现挫伤性出血。图16硬膜下血肿(SDH)清除后，脑实质挫伤性出血增加。(a)患者伤后初次头颅CT显示右侧aSDH，右额叶挫伤性出血。(b)行去骨瓣减压+aSDH血肿清除术后，复查头颅CT发现右额叶挫伤性出血显著增加，占位效应明显，需要再次手术。(c)右额叶内血肿在第二次手术中被清除，清除后的血肿腔内有积气。手术已将占位效应降至最小。图17左额颞部挫伤行去骨瓣减压术。(a)患者伤后初次CT显示左额颞部出血性挫伤，占位效应明显，以及弥漫性脑沟脑池消失。行去骨瓣减压+血肿清除术。(b)术后立即行头颅CT复查，显示术区再出血。患者再次手术进行血肿清除。(c)术后CT复查显示血肿已清除，血肿腔内有积气。脑沟脑池形态恢复，占位效应消失。图18后颅窝脑实质内血肿。(a)由于电视机坠落，导致一位患儿的枕部创伤。头颅CT显示小脑出血性挫伤，硬膜下血肿，无位移的枕骨骨折(插图)。(b)患儿接受了后颅窝血肿清除+去骨瓣减压手术。6额窦损伤外伤性额窦损伤，尤其是那些同时伤及额窦内板和外板的损伤，特别容易继发颅内感染。由于这一潜在的风险，额窦骨折通常需要手术修复，使额窦颅腔化。手术过程中，额窦的内板需完全去除，并移除(剥离)或烧灼额窦粘膜，外板的骨折可用金属板和螺钉固定(?图19)。在随后的影像学表现上，需警惕感染和粘液囊肿等并发症的出现。当额窦粘膜去除不彻底时，可导致粘液囊肿形成。由于额窦开口在手术中被封闭，这样就阻止了颅内与鼻旁窦之间的沟通，残余额窦黏膜可能会形成粘液囊肿。额窦颅腔化手术的另一个并发症是脑脊液漏，表现为鼻旁窦内持续有液体存在，患者口中常感觉有咸味，或鼻腔有溢液。另外，颅内与鼻旁窦的持续性沟通可导致颅内积气。图19额窦损伤患者行额窦颅腔化手术。(a)CT显示颅骨粉碎性骨折，累及额窦的内板和外板，一些骨折碎片轻度移位。(b)患者接受了额窦颅腔化手术，去除内板，使用金属板和螺钉固定外板骨折碎片。7术后迟发性并发症正如本章节前面所述，对于TBI患者术后的影像学表现，应该重点