一、病历资料?
1.现病史：
殷店雷某某，女81岁，因“黑便4天，腹痛6小时”入院，4天前进食不洁食物后出现黑便，为水样便，次数多，每天5～6次左右，无呕吐及腹痛，无头晕，偶有心慌，未予重视及治疗。6小时前，病人无明显诱因出现腹痛，以脐周疼痛明显，为游走性疼痛，位置不固定，伴腹泻，为黑色水样便，便后疼痛稍缓解，无发热及呕吐，无出汗，呼叫我院，急诊以“消化道出血”收入我科。
发病以来，病人神志清，精神差，饮食差，睡眠可，大便同上，小便正常，体力明显下降，体重无明显变化。
2.既往史：
患有“风湿性关节炎”病史40余年，平素口服止痛药物治疗，目前双下肢疼痛不适；有“风心病”病史，平素有心慌不适；有“头晕”病史1年。
3.查体：
T:36.5℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/80mmHg，SPO2：98%；神志清楚，皮肤黏膜及眼睑苍白，颈软，颈静脉无充盈，无肝掌、蜘蛛痣，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心率次/分，律齐无杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。
4.辅助检查：
血常规WBC7.36×/L，NE88.8%，HGB98g/L，PLT×/L，CRP32.19mg/L；降钙素原4.1↑ng/ml。心电图示窦性心律，房性早搏，左室高电压，QT间期延长，T波改变。肝胆脾胰双肾、腹腔彩超示胆囊壁毛糙，右肾囊肿、双肾结石，腹腔少量积液；心脏彩超示左室壁增厚，主动脉瓣退行性变并少量返流，三尖瓣少量返流，心律不齐。腹部CT示双侧膈下及腹腔内可见游离气体，考虑为消化道穿孔，腹腔及盆腔积液，部分胸腰椎变扁，腰4椎体向前I度滑脱。
图1腹部CT示腹腔游离气体及液体。
二、诊治经过?
入院后急查血常规、肝肾糖电脂、凝血分析、传染病全套、肿瘤标志物、咽拭子核酸检测、心肌酶、脑钠尿肽、降钙素原、心电图、腹部+心脏彩超、腹部CT等检查。
诊断考虑：1.消化道穿孔；2.弥漫性腹膜炎；3.感染性休克；4.腰4椎体I度滑脱；5.糖尿病？6.风心病；7.肾功能不全；8.低钾血症；9.轻度贫血。
急诊在全身麻醉下行腹腔镜下十二指肠穿孔修补+腹腔脓肿引流术，术中见腹腔及盆腔大量浑浊积液，并伴有少量食物残渣，腹膜充血水肿，十二指肠球部前壁穿孔，直径约8mm，网膜肠管与腹腔侧壁形成脓肿。
图2缝合十二指肠球部穿孔。
术后给予抗感染、抑酸护胃、解经止痛、切口换药，红外线照射等促进切口愈合，术后复查各项指标持续好转，口服泛影葡胺行CT扫描造影检查未见腹腔有造影剂渗漏，复查腹腔彩超后分次拔出腹腔引流管，于术后第12天康复出院。
出院时建议注意休息，规律低盐低脂糖尿病饮食，适当加强营养，定期监测血压、血糖，规律服用降血压、降血糖药物，据病情调整剂量；建议口服抗幽门螺旋杆菌药物2周后复查，必要时3个月内行胃镜检查；一周后复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖，胸部CT等检查，如有不适请及时就诊。
三、分析讨论?
关于胃十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗，其适应证包括：①一般情况好、症状体征较轻的空腹穿孔者；②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭者。其治疗方法：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予质子泵抑制药物（PPI）。
如果非手术治疗6～8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。
对于十二指肠溃疡穿孔病人，有研究者标准化了术后管理措施，包括：
⑴术后第二天移除鼻胃管。
⑵术后禁食48小时。
⑶服用PPI持续48小时（静脉注射48mg/天）。
⑷抗生素治疗持续48小时，必要时根据术中培养结果进行调整。
⑸腹腔引流观察和床旁彩超监测。
⑹在术后第三天进行亚甲基蓝染色试验，如果没有十二指肠漏的指征，则病人可以恢复饮食。
⑺上腹部CT扫描和胃肠造影技术不是常规检查项目。CT扫描用以检测有临床指征暗示出现术后十二指肠瘘的病人。
⑻质子泵抑制药物口服持续一个月，抗生素根治幽门螺旋杆菌在出院后开始进行。
⑼术后一个月，对病人进行随访，按计划进行上消化道内镜检查来确认十二指肠溃疡愈合是否良好、幽门螺杆菌引起的胃炎是否解决、且没有其他相关组织的损伤。
（王专，胡显桥）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇