额窦破裂与修复
简介
典型的额底和额颞开颅术（如双额、额外侧、眶上和翼点开颅术）是在不牵拉大脑的情况下获得硬脑膜内的额底通路。除了减压、释放脑脊液和重力回缩大脑等措施外，还需要能够显露额底的开颅术。这不可避免地会导致一些患者的额窦破裂，然而与额窦破裂相比，获得硬脑膜内的额底通路更重要。
额窦和黏膜的损伤会导致硬膜内外被污染，但是否会增加手术区域的感染率，尚有争议。鼻窦和黏膜的修复仍是预防感染和黏液囊肿的主要方法。
常规开颅引起的额窦破裂和创伤患者所需的修复方法不同，后者的损伤更复杂、更广泛。
需注意的是，对慢性额窦炎、黏液囊肿或其他额窦疾病的患者，必须使用更广泛的措施，甚至切除额窦，尽管后者在现代医学中已经非常罕见。
文献依然支持黏膜撕裂的标准修复方法—切除额窦黏膜并用腹部脂肪或分离的骨屑填塞额鼻导管。我们已放弃了这一侵入性操作，转而建议采取一种较小的手术来维持或重建额窦。
1额窦的标志
只有一半的患者额窦是对称的，而其他患者的额窦两侧差别较大。了解额窦的范围不仅有助于开颅术，也有助于头钉位置的选择。以下距离可用作参考（表1.3，图1.65）。
表1.3额窦范围
图1.65额窦标志。大多数患者的额窦上方至鼻跟的距离不超过3cm（最大4cm），额窦外侧至正中线的距离不超过3cm（最大4cm，不越过瞳孔中线）。不同患者之间额窦的大小差别很大，因此应根据每位患者的术前影像进行测量（转载自Tubbs等）
2修补原则
开颅损伤额窦时，需考虑两部分（图1.66）：（A）位于额底部的额窦主腔；（B）额窦位于骨瓣内的部分：
对于额底部的额窦主腔（A），原则是：
?保留黏膜；
?保持额鼻导管开放，即从额窦中取出开颅碎（骨）屑，避免其堵塞导管口；
?重建窦壁的缺失部分（开颅术中切除的部分），而不将黏膜和细菌扩散到硬脑膜内外。
对于开颅术切除的窦壁部分（B），原则如下：
?将黏膜清理干净；
?保持清洁，并分离额窦的其余部分（A）；
?用此部分永久固定和关闭主腔的上壁，即用B固定和关闭A（图1.66）。
3额窦破裂的外科修复技术
1掀起骨瓣
由于额窦存在自然菌群，所以需要注意的是，在掀起骨瓣时不要接触开放的额窦，也不要使黏膜接触其他部位，并对骨瓣进行仔细检查。
图1.66额窦破裂修补术。额窦小裂口的外科封闭。将骨瓣部分的黏膜彻底切除（a），再将其闭合。额窦底部的黏膜尽量保持完好无损（b）。将颅骨的骨膜瓣折叠并用来封闭窦腔
2防止细菌污染
当观察到额窦破裂时，护士应将骨瓣单独放在盛有碘液或其他消*剂的碗中。额窦的颅底部分，应该用浸泡过消*剂的棉片覆盖。周围的硬脑膜也应该覆盖一层棉片。然后用生理盐水冲洗额窦腔。保持额窦主腔的黏膜完好，如果有部分黏膜与骨窗边缘重叠，应将其推回额窦。然后，准备一个新的浸泡过消*剂的棉片，将其放置在额窦顶部，然后再放置一层棉片，直到额窦关闭。
3骨瓣的处理
将骨瓣从含有消*剂的碗中取出，然后用钻头去除额窦黏膜。钻头应该磨除每个隐窝处黏膜，因为封闭部分不与额窦的其他部分相通。
4完成颅内手术
按计划完成手术，并注意不要无意间取下覆盖在额窦的棉片。
5准备骨膜瓣
理想的骨膜瓣除带有血管蒂外，还应足够长；因为不能只简单在额窦上方铺一层骨膜瓣，应该使其折叠成两层封堵额窦并覆盖在骨瓣上方。
6用骨瓣固定骨膜瓣
骨瓣重新复位，并将骨膜瓣固定在适当的位置（见图1.66）。闭合时应检查骨膜瓣的位置，以防脱位。再次消*该区域后，关闭皮瓣。如前所述，更广泛、更具侵入性的手术可用于治疗额窦破裂，但没有证据表明它们能减少手术部位的感染或具有其他优势。
—精彩待续，敬请