鼻处于颜面部较突出部位,较易受外伤累及。
本章重点介绍鼻骨骨折及鼻窦、颌面复合外伤的诊断及治疗。
鼻窦骨折可发生于单个或多个鼻窦,常同时伴有眼眶、颅底或脑的损伤。
严重颅脑外伤,颅底和筛窦、蝶窦骨折并发视神经管骨折,造成视力严重减退或失明。
眼球受钝性外力作用,可致眼眶内压骤然升高,导致眼眶击出性骨折。
面中部区域骨折,可出现面部骨折移位和明显面部变形,同时可出现眼部症状和口腔咬合关系错乱。
鼻颅面复合外伤通常病情复杂,应注意生命体征和维持气道通畅,依轻重缓急循序处理。
及时准确的诊断和治疗对鼻部结构、功能及美学方面都具有重大的意义。
第一节鼻骨骨折
鼻骨位于中线两侧,突出于面部中央,易遭受外伤发生鼻骨骨折。鼻骨由于上部窄厚,下部宽薄,下方为鼻中隔和鼻腔,支撑薄弱,因而鼻骨骨折多累及鼻骨下部,并向下方塌陷。由于左右鼻骨在中线融合紧密,骨折时多同时受累。鼻骨骨折多单独发生,亦可是颌面骨折的一部分。
儿童鼻骨骨折由于其外鼻或鼻骨细小,且常伴有血肿瘀斑和肿胀,诊断较成人困难。由于儿童鼻骨支架大部由软骨构成,仅部分骨化,外伤多造成不完全骨折或青枝骨折,可不伴有移位。X线检查易误诊。
鼻骨骨折是人体中最为常见的骨折,导致骨折发生的常见原因有鼻部遭受拳击、运动外伤,个人意外撞击和道路交通事故等。
1.依损伤程度和部位,可出现相应症状。
局部疼痛和鼻腔黏膜撕裂所致鼻出血最为常见。
鼻中隔撕裂或脱位可出现鼻中隔血肿。
皮下出血可发生瘀斑或血肿。
鼻梁可出现歪斜、鼻背塌陷和畸形。
鼻中隔明显偏曲移位或血肿形成,可造成一侧或双侧鼻塞。
鼻鼻时气体经撕裂的鼻腔黏膜进入眼及颊部皮下组织,可出现皮下气肿等。
2.鼻局部触痛,触之可感鼻骨塌陷和骨擦音,皮下气肿可触之有捻发音。鼻畸形常被肿胀所掩盖。可嘱患者一周后复诊,待肿胀消退后观察外鼻畸形情况。
若有中隔血肿,可见中隔黏膜向一侧或两侧膨隆。
3.辅助检查
(1)X线:鼻骨侧位片可显示鼻骨骨折线,上下有无移位情况,鼻颜位可显示鼻背有无塌陷。
(2）CT:能准确判断有无鼻骨骨折和骨折的位置、部位、类型、有无合并邻近组织损伤,特别是鼻及颅面区复合骨折,使诊断率明显提高。
(3）其他:有文献报道高频灰阶超声可以显示鼻骨0.1mm的骨折线。
依据外伤史,鼻部畸形、鼻腔通气度和鼻中隔的检查,触诊以及影像学检查等可明确诊断,交通事故等高速撞击所致鼻骨骨折,应除外合并的其他颌面或颅底骨折。
治疗原则为矫正鼻部畸形和恢复鼻腔通气功能。
1.鼻骨骨折复位术
刚发生的闭合性鼻骨骨折,伴有明显鼻畸形,在充分检查和评估后,应即刻行鼻骨复位术。
若伤后来诊时鼻部已明显肿胀,为不影响复位效果,可嘱患者于外伤后1周左右,肿胀消退后复诊手术,不宜超过2周。超过2周由于骨痂的形成,增加了整复难度。
复位方法:小儿全麻、成人局部麻醉或全麻下手术。
单侧鼻骨骨折伴塌陷时,先在鼻外沿鼻侧用鼻骨整复钳或骨剥离子量出鼻翼至双内眦连线的长度,并以拇指标示。然后将剥离子伸入塌陷的鼻骨下方,将其抬起复位,对侧拇指仔细向对侧上抬的鼻骨施加向下的压力,鼻骨复位时常能感到或听到骨擦音。
双侧骨折时,用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方,向前上轻轻用力抬起鼻骨,用另一只手在鼻外协助复位。复位后仔细观察和触摸,确保鼻骨完全复位。
2.鼻中隔血肿和脓肿手术
鼻中隔血肿宜尽早手术清除,以避免发生软骨坏死和继发感染。
血肿切开可放置引流并行鼻腔填塞,
脓肿切开引流后无需填塞,应用足量敏感抗生素控制感染,避免发生软骨坏死、穿孔、鞍鼻畸形等并发症。
3.开放鼻骨复位术和鼻中隔手术
外伤后数周或更长,鼻骨骨折端骨痂形成,鼻内复位困难,此时施行开放鼻骨复位及整形术。
对于伴有明显鼻中隔偏曲,影响鼻腔通气者,可施行鼻中隔偏曲矫正术。
第二节鼻窦外伤
一、额窦骨折
额窦骨折
多为直接暴力所致,根据其骨折部位可分为
额窦前壁骨折,
后壁骨折和
底部骨折,
前壁骨折较为多见。
根据骨折类型可分为线型骨折,
凹陷型骨折和
粉碎型骨折。Luce将额窦骨折分为:前壁骨折,前基部骨折,额颅骨折波及额窦。Tiwari等人将额窦骨折分为:单纯的前壁骨折,前及后壁联合骨折,额窦引流通道损伤的骨折.合并硬脑膜或大脑损伤的骨折。
额窦骨折常与眶、筛、鼻骨骨折同时发生。
额窦骨折典型的临床表现有眉间和眶上缘软组织裂伤、前额部凹陷、眶周淤血、结膜下出血、眶上和滑车上神经分布区域皮肤麻木或感觉异常等。
前壁线型骨折,症状较轻,可仅表现为鼻出血、软组织肿胀和压痛。
凹陷型骨折急性期额部肿胀,肿胀消退后则显现前额凹陷。
粉碎型骨折可有眶上区肿胀,皮下积气,眶上缘后移、眼球向下移位。
后壁骨折伴脑膜撕裂可出现脑脊液鼻漏、颅内出血,颅前窝气肿,可继发严重颅内感染。
根据颅面部外伤史和临床表现,辅以鼻额位和侧位X线片,可显示骨折部位。
前壁的凹陷型骨折有时显示不明显,易忽略。
CT扫描可明确骨折部位和范围,亦可显示前颅底或眶内积气,眶内血肿等。
MRI对急性额窦骨折无实际诊断价值,但对额窦骨折并发症,如颅内出血、颅内感染及额窦黏液囊肿,诊断效果较好。
额窦骨折的治疗原则为整复骨折、恢复外形和功能,避免并发症。
1.前壁线型骨折由于皮肤无裂开,无变形,一般无需特殊处理,以预防感染为主,应用鼻减充血剂,收缩鼻腔黏膜,保持鼻腔、鼻窦引流通畅,可自愈。
2.前壁凹陷型或粉碎型骨折一经确诊,应及时手术。局部软组织有开放性伤口,应常规清创处理,清除异物和碎骨片、血块,充分止血。
无开放性伤口者,自眉弓切口,直达骨壁,用剥离子或弯止血钳伸入额窦,挑起凹陷的骨折片使其复位。此方法适用于整块骨折片的复位。
若复位困难,可自额窦底部钻孔或凿开,伸入器械进行复位。
3.后壁骨折应明确有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏、颅内血肿或脑组织挫伤。
密切观察病情变化,若出现颅内并发症,及时请神经外科协助处理。
脑脊液鼻漏可经额前壁用筋膜或肌肉修复,合并颅内并发症,可经额开颅修复,同时处理颅内病变。
4.额窦、额隐窝,鼻额管的处理
额窦黏膜大部分完好,鼻额管引流通畅,额窦可不予处理。
轻度鼻额管狭窄,可放置T形扩张管,
若额窦底部骨折、额隐窝、鼻额管严重受损,则需刮除额窦全部黏膜,常用自体脂肪行额窦填塞术。
5.功能性内镜外科在额窦骨折治疗中的作用
随着鼻内镜外科的发展,内镜辅助治疗额窦骨折,保留额窦及引流系统的正常解剖结构,重建额窦的通气和引流功能,损伤小,效果良好。
二、筛窦骨折
筛窦位于筛骨内,上方的筛板和筛顶构成颅前窝的底,筛骨隔板菲薄,有若干细孔,其内有嗅神经和血管穿过,结构脆弱易骨折。筛窦外侧以纸样板为界,与眼眶毗邻。
筛窦骨折可累及前颅底,出现脑脊液鼻漏,或累及紧贴筛顶行走的筛前动脉,可出现难以控制的鼻出血和眶内血肿。
累及眼眶和眶尖,可出现眼球移位,视力障碍等。
单纯筛窦骨折少见,多同时伴有鼻骨和眼眶损伤,即鼻-眶-筛骨折(NOEF)。
单纯筛骨骨折可仅表现为鼻出血,而复合型骨折NOEF的典型临床表现可有
内眦间距增宽、内眦角圆钝、鼻梁塌陷、鼻尖上翘、复视、视力下降或失明,患侧瞳孔散大、直接对光反射消失,但间接对光反射存在(又称Marcus-Gunn瞳孔)。
常规鼻额部X线摄片,对出现视力障碍者行视神经管位摄片,可显示筛窦气房模糊,筛窦骨折和视神经管骨折,鼻窦CT可明确诊断。
单纯筛窦骨折一般无需处理。
严重鼻出血,填塞法无效,可行鼻外筛前动脉结扎术。
合并有其他部位的骨折,进行相应治疗。
NOEF的治疗应注意以下几个方面:充分暴露骨折,确定内眦韧带的损伤情况,骨折复位和固定、眶壁缺损重建。
还应