作者吉医院肝胆胰内科李旭高普均许芳秦俊杰
病例资料
患者男，51岁。因“间断腹痛10余年，发热1周，意识模糊3d”入院。患者于10年前饮酒后出现腹痛，为中上腹部持续性钝痛，医院诊断为“急性胰腺炎”，予禁食、抑酸治疗后好转。此后上述症状反复出现。5年前再次就诊于医院，诊断为“胰腺结石”，行“胰头部分切除术”。术后仍有腹痛出现，性质同前，疼痛剧烈，较前加重，伴有腹胀、腹泻，应用曲马多和盐酸哌替啶肌内注射或静脉注射止痛后好转。
6d前出现发热，体温最高38°C，伴有寒战，无咳嗽、咳痰，自行应用复方氨林巴比妥后体温可降至正常。后出现意识模糊，为明确诊断及治疗入我院。既往有大量饮酒史，折合酒精含量平均g/d。
入院体检：意识模糊，表情淡漠，言语不清，定向力、计算力丧失；心率次/min，血压80/50mmHg(lmmHg=0.kPa)；双下肺叩诊实音，双肺可闻及散在湿啰音；腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min，余腹部体检因患者意识状态欠佳不能配合。
实验室检查：血常规：白细胞28.5×/L,中性粒细胞0.98，红细胞2.59×l/L，血红蛋白91g/L，血小板18×l09/L；肝脏生化指标：AST97U/L,ALTU/L,ALPU/L，γ-谷氨酰转移酶(7-GT)U/L，胆碱酯酶(CHE)U/L；脂肪酶U/L。X线胸片：双肺肺炎，双侧胸腔积液。腹部CT：胆囊小，壁增厚；肝内可见多个团片状低密度影，边界不清，大小1.5-9.8cm,CT值为25~47HU，增强扫描未见明显强化，肝内胆管扩张，考虑肝内胆管扩张伴多发胆汁瘤形成可能性大（图1）；
门静脉左右支、主干、部分肠系膜上静脉、脾静脉栓子形成，继发门静脉海绵样变性；胰头部轮廓不清，其内密度不均匀，并可见斑点状高密度影，胰腺体尾部显示不清，胰腺周围及相邻肠系膜区脂肪间隙模糊；腹水。追问病史，患者于术后多次复查CT时均显示肝脏低密度影，医院诊断为“肝囊肿”。此次根据患者影像学特点，考虑胆汁瘤可能性大，给予患者行肝内低回声区穿刺引流，引流液为*绿色胆汁并有脓汁。引流液培养：大肠埃希菌。同时，血培养回报：大肠埃希菌。药敏结果：对美罗培南敏感。
经系统检查明确胆汁瘤合并感染性休克，慢性胰腺炎急性发作、酒精性肝病、双肺肺炎诊断，给予抗休克治疗，同时根据药敏结果给予美罗培南（1.0g/次，每8hl次）抗感染治疗，并禁食、禁水、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌，持续行胆汁瘤穿刺引流等治疗。约3d后患者意识恢复，心率70次／min，血压/70mmHg，辅助检查示白细胞下降，休克得到纠正，腹痛消失，感染被控制。治疗后15d复查血常规：WBC11.5×l09/L，中性粒细胞0.82，红细胞2.27×1/L，Hb73g/L，PLT×l09/L；肝脏生化指标：AST29U/L，ALT34U/L,ALPU/L,γ-GTU/L。
讨论
患者因持续性腹痛及发热、意识不清入我科诊治，虽医院结合大量饮酒史及既往病史多次诊断为“慢性胰腺炎急性发作，酒精性肝病”，术后出现的肝脏低密度影诊断为“肝囊肿”，而影像学检查确有慢性胰腺炎改变，但考虑患者术后腹痛经抑酸、抑制胰酶分泌等治疗措施不见明显好转，且结合既往手术史以及影像学特点，考虑术后继发胆汁瘤可能性大，故行肝脏低回声占位穿刺引流，引流液为*绿色胆汁合并脓汁，最终明确为胆汁瘤合并感染性休克，并考虑患者术后腹痛由胆汁瘤引起可能性大，给予患者穿刺引流同时积极抗感染治疗，患者症状明显好转，腹痛消失。
在年，胆汁瘤这个概念第一次被Gould和Patel所介绍，定义为在胆管周围的包裹性胆汁淤积；其常见于右上腹部，但因为胆汁可通过肝前部流动到左肝下或膈下间隙，故约40%的病例发生在左上腹部。临床表现通常为右上腹疼痛以及腹胀，并伴有发热。对于诊断胆汁瘤来说，超声是较为敏感的，但理想的诊断依据仍是CT。CT可以诊断和定位胆汁瘤，显示其大小、性质（单一的或有隔膜的）、分布以及局部解剖结构，并可以明确其发生的原因。该病的鉴别诊断包括血肿、肝脓肿、假性囊肿、肝囊肿以及淋巴囊肿。解剖学的结构以及CT值可以帮助胆汁瘤的诊断，大多数胆汁瘤的CT值小于20HU，除非其混有血液或者渗出液。在治疗上，直径仅仅几厘米的胆汁瘤可以定期观察。尽管如此，大部分胆汁瘤是需要治疗的。在过去，手术是该病主要的治疗方法。近年来，自发性胆汁瘤的治疗主要为非手术方法，包括超声引导下行胆汁瘤穿刺置管引流术，内镜下鼻胆管引流术等。而手术是在有持续性胆瘘或在治疗原发病时方应用。
本病例最终诊断为胆汁瘤合并感染性休克，其胆汁瘤直径约为9.8cm，且患者原发疾病较多，病情重，经过及时诊断及治疗后预后较好，罕有报道。患者在医院就诊期间误诊为肝囊肿且未予治疗，这启示我们，当患者存在手术史，影像学有肝脏囊状扩张同时合并感染时需要警惕胆汁瘤的发生。
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